Синдром «сухого ока» при кератоконусі: аспекти етіології та медикаментозної корекції

Запальний фактор

Відомо, що класичне визначення КК трактує це захворювання як незапальне, проте з кожним роком дедалі більше досліджень доводять участь запального процесу у патогенезі цієї кератектазії.

Підвищений вміст таких медіаторів запалення, як IL-1, -4, -5 -6, -8, TNF-α, TNF-β, металопротеїнази (MMP-1, -3, -7, -9, -13), та катепсинів було виявлено у складі слізної рідини навіть на початкових стадіях КК. При імуногістохімічному дослідженні рогівкових дисків 14 пацієнтів з КК було виявлено підвищену концентрацію 23 прозапальних цитокінів, які відіграють важливу роль у процесі загоєння ран, апоптозі клітин, нейропротекції, ангіогенезі та безпосередньо в самому запаленні.

Рівень 8 їх було перевищено в 1,7–42 разу, що дозволило авторам дослідження зробити висновок про зв’язок дегенеративних процесів рогівкової тканини в патогенезі КК з цими запальними процесами. В іншій роботі виявлене авторами перевищення вмісту імунозапальних маркерів (IL-1β, IL-6, LIF, IL-17A, TNF-α, IFN-α/β/γ, EPO, TGF-β1, PDGF-BB, sVCAM, sL- селектину, гранзиму-B, перфорину, MMP-2, sFasL та IgE) у слізній рідині мало кореляцію зі стадіями КК та зміною кератопахиметричних значень, що також доводить значну роль запалення в патофізіологічних процесах кератектазії. Аналогічні механізми запалення простежуються і за розвитку ССГ. Хронічна імунозапальна стимуляція тканин переднього відділу ока, що виникає на тлі дестабілізації слізної плівки (внаслідок її підвищеної епорації або внаслідок дефіциту сльозопродукції), підтверджується виявленням прозапальних цитокінів у сльозі у високій концентрації.

Це, у свою чергу, викликає пошкодження епітеліоцитів не тільки рогівки, а й кон’юнктивальної вистилки, викликаючи апоптоз келихоподібних клітин, відповідальних за секрецію муцинового шару слізної плівки. Постійна патологічна експресія продуктів запалення клітинами епітелію призводить до ще більшої дестабілізації слізної плівки та клітинного апоптозу, створюючи цим порочне коло. Одним з основних клінічних проявів реорганізації рогівкової тканини при КК є порушення структури її епітеліального шару – епітеліопатія, що візуалізується при біомікроскопії у вигляді поверхневих точкових дефектів. У цих же місцях через пошкодження відбувається порушення нормального функціонування трансмембранних муцинів і сіаломуцинового комплексу, що в кінцевому рахунку призводить до локального порушення адгезії слізної плівки та формування так званої сухої плями, викликаючи погіршення ознак ССГ.

Крім цього, за допомогою методу імпресійної цитології тарзальної та бульбарної кон’юнктиви була описана картина плоскоклітинної метаплазії зі зниженням кількості келихоподібних клітин, аж до повної їх відсутності в міру збільшення стадії КК . Однак, незважаючи на значне накопичення даних про роль запального фактора у формуванні кератектазії та ксеротичної зміни очної поверхні при КК, першорядність патогенезу цих процесів досі залишається неясною.

Імуноалергічний фактор

З позиції клінічної імунології та генетики атопічні захворювання визначаються як обумовлена ​​генетичною схильністю (на відміну від алергічних) здатність організму до підвищеної продукції загального та специфічного IgE, пов’язаної з Th2-клітинною імунною відповіддю на різні алергени. Підвищена частота народження атопії у пацієнтів з КК описана в літературі з початку XX ст. досить повно. Встановлено, що один із трьох пацієнтів з КК має основне атопічне захворювання, хоча поширеність атопії в різних дослідженнях коливається від 1,8 до 57%. Поєднання атопічних захворювань із тертям очей є одним із провокуючих факторів у формуванні ектатичного процесу. Крім цього, у пацієнтів з КК нерідко зустрічаються ознаки блефариту та дисфункції мейбомієвих залоз на тлі наявного атопічного захворювання або підвищеного тертя очей.

Асоціація КК та алергічних очних проявів, таких як весняний кератокон’юнктивіт, варіюється в межах від 0,77 до 26,8%; для останнього характерна стійка запальна реакція тканини очної поверхні з еозинофільною інфільтрацією, збільшенням кількості опасистих клітин, базофілів, макрофагів та лімфоцитів. Показано, що хронічне запалення очної поверхні при атопіях та алергіях призводить до зміни епітеліальної вистилки, порушення сльозопродукції та виникнення ознак ССГ .

Нейропатичний фактор

Відомо, що рогівка є однією з найчутливіших тканин людського організму завдяки її рясній іннервації. Роздратування сенсорних нервових закінчень епітелію рогівки реалізується в активний рогівковий рефлекс, внаслідок чого забезпечується зволоження очної поверхні, а також захист від зовнішніх впливів. Будь-які зміни нормального функціонування іннервації рогівки призводять до порушення трофіки всієї очної поверхні та зміни гомеостазу слізної плівки. У дослідженнях рогівки in vivo при КК за допомогою конфокальної мікроскопії повідомляється про низьку щільність нервових волокон і зміну їх морфології – появу надмірної звивистості, їх потовщення та зміну орієнтації в зоні ектазії.

Синдром «сухого ока» при кератоконусі: аспекти етіології та медикаментозної корекції

Крім цього, є повідомлення про значне зменшення чутливості нервових волокон рогівки, що має кореляцію зі зниженням їх густини та порушенням сльозопродукції. Недавнє дослідження із застосуванням газового естезіометра Бельмонте продемонструвало більш високий поріг відгуку сенсорних нервових закінчень рогівки при КК на механічні, хімічні та caтеплові подразники, що є ознакою гіпестезії рогівки. Зниження сприйнятливості аферентних нервових закінчень рогівки може негативно позначатися на її ноцицептивній системі (вчинення миготливих рухів у відповідь на випаровування слізної плівки або дратівливий фактор), що потенційно може викликати порушення базалізної сльозопродукції, дестабілізацію очної плівки та змін очної плівки.

Механічний фактор

На сьогоднішній день корекція жорсткими контактними лінзами (ЖКЛ) залишається оптимальним способом оптичної нехірургічної реабілітації пацієнтів із КК. При контакті з іррегулярною поверхнею рогівки, індукованої КК, ЖКЛ формує більш правильну сферичну передню поверхню, а так званий слізний зазор, що знаходиться між рогівкою і лінзою, дозволяє створити єдину рівну оптичну систему і отримати максимальний ефект, що коригує. Незважаючи на значне підвищення зорових функцій в ЖКЛ при КК, не можна не враховувати їх потенційно несприятливий вплив на очну поверхню. Описані раніше явища епітеліопатії, нестабільності слізної плівки та хронічного запального процесу при КК можуть посилюватись механічним впливом лінз на епітелій рогівки, викликаючи посилення ознак ССГ та зниження переносимості контактної корекції. Порушення правил догляду за лінзами, зношування матеріалу ЖКЛ і, як наслідок, зниження змочуваності лінз додатково можуть посилювати ксеротичні прояви.

• Сучасна хірургія КК спрямована на зупинку прогресування ектатичного процесу, підвищення зорових функцій та усунення грубих структурних порушень у рогівці, характерних для пізніх стадій захворювання. В даний час процедура крос-лінкінгу рогівкового колагену (КРК) є єдиним патогенетично обґрунтованим методом зупинення прогресування КК шляхом збільшення біомеханічної міцності строми рогівки за рахунок реакцій фотодинамічної полімеризації у фібрилах колагену. З огляду на те, що процедура передбачає певний енергетичний вплив на рогівку, постає питання про загальний вплив її на гомеостаз очної поверхні. Низка досліджень, проведених у ФДБНУ «НДІГБ», показала, що через 1 міс. після КРК показники функціональних проб або поверталися до вихідних значень, або значно покращувалися в порівнянні з даними до процедури, що, швидше за все, було асоційовано з призначенням корнеотрофічної і сльозозамінної терапії в післяопераційному періоді.
• Додаткова оцінка структури рогівки після КРК за допомогою лазерної конфокальної мікроскопії дозволила встановити, що в період з 3-го по 12-й місяць післяопераційного спостереження відбувалося відновлення стромальних шарів рогівки після транзиторного набряку з формуванням характерної для даної процедури демаркаційної лінії. Пошкоджені в ході проведення КРК відростки нервових волок він рогівки відновлювалися ближче до 12 місяців, проте зберігали звивистість свого ходу. Отримані дані узгоджуються з низкою інших досліджень. Поодинокі роботи, присвячені вивченню стану слізної плівки після імплантації інтрастромальних кілець, повідомляють про транзиторну зміну показників стабільності слізної плівки та її осмолярності, які через 6 міс. після операції повертаються до вихідних значень.

Загальні підходи до лікування КК та ССД

Медикаментозна корекція ССГ полягає, насамперед, у застосуванні топічних препаратів, що забезпечують усунення дефіциту вологи в кон’юнктивальній порожнині, стабілізацію слізної плівки та лікування супутньої епітеліопатії. Крім цього, важливими є боротьба з хронічним запальним процесом у тканинах очейної поверхні і корекція місцевого та системного імунітету. При КК, коли мають місце патогенетично опосередковані структурні зміни рогівки, зокрема епітеліопатія, що призводить до дестабілізації прерогівкової слізної плівки, доцільним є призначення сльозозамінних препаратів низької в’язкості на основі натрієвої солі гіалуронової кислоти. Будучи фізіологічним глікозаміногліканом і природним компонентом сльози, гіалуронова кислота здатна пов’язувати і довго утримувати на очній поверхні велику кількість молекул води. Крім мукоадгезивних властивостей, що визначаються її молекулярною вагою, гіалуронова кислота має протизапальну та репаративну властивості, сприяючи загоєнню епітеліальних дефектів шляхом стимуляції міграції епітеліоцитів. Відновлення структури епітеліальної вистилки на тлі інстиляцій препаратів з гіалуронів її кислотою доведено за допомогою методів конфокальної мікроскопії та імпресійної цитології.

У разі використання пацієнтом контактної корекції, коли має місце постійна гіпоксична та механічна дія на епітелій, або в післяопераційному періоді лікування КК для досягнення максимального репаративного ефекту до схеми лікування необхідне додавання декспантенолу. Будучи похідним пантотенової кислоти (вітамін В5), декспантенол стимулює регенеративні процеси у слизових оболонках шляхом прискорення мітозу та міграції клітин у область пошкодження. Під впливом декспантенолу за рахунок нормалізації структури фібробластів у регенерованих ділянках збільшується щільність та правильна орієнтація колагенових волокон, що запобігає формуванню фіброзної тканини в стромі рогівки. Крім того, підтримуючи водний баланс тканин, декспантенол сприяє зниженню ступеня реактивного набряку при різних пошкодженнях, чим забезпечує протизапальний ефект. На сьогоднішній день у максимальній концентрації 5% декспантенол представлений в офтальмологічному гелевому препараті Корнерегель на основі поліакрилової кислоти (карбомер). Карбомер (Carbopol 980) відноситься до високомолекулярних сполук, що мають високі мукоадгезивні властивості. Взаємодіючи з шаром муцину та молекулами води, він зміцнює їх зв’язок, потовщуючи тим самим водно-муциновий шар прекорнеальної слізної плівки, що в поєднанні зі збільшеною в’язкістю самого карбомера забезпечує тиксотропність препарату на очній поверхні, тобто перехід з рідкого стану під час моргу. в гелеподібний стан спокою. На додаток до цього відомо, що збільшення в’язкості лікарського препарату обумовлює пролонгацію біодоступності його основної речовини, а гелева основа у складі препарату дозволяє йому утримуватися в очній порожнині в 4 рази довше, ніж краплинні аналоги, забезпечуючи протекцію слізної плівки та очної поверхні при русі повік під час моргання. Виходячи з цього, комбінація карбомера та декспантенолу у високій концентрації в препараті Корнерегель забезпечує пролонгування лікувальної дії останньої. Завдяки такому унікальному складу нині препарат Корнерегель немає аналогів російському ринку на ніші офтальмологічних гелевих препаратів.

При поєднанні КК з вираженим зниженням сльозопродукції, наявності алергічного компонента, а також на тлі Ц dошення контактних лінз позитивний результат можна отримати від місцевого застосування 0,05% емульсії циклоспорину, що доведено дослідженнями.

В останні роки в оптичній корекції КК все більшого застосування знаходять склеральні контактні лінзи. Завдяки великому діаметру та кастомізованим дизЦ 0йнам лінз вдається отримати їх стабільну посадку на оці навіть при вираженому іррегулярному астигматизмі, індукованому КК, забезпечуючи інтактність рогівкового епітелію та високі зорові функції. Крім компенсації рефракційних порушень, даний тип лінз все частіше став застосовуватися для протекції рогівки та в терапії ССГ, що у поєднанні з КК є ще перспективнішим методом корекції кератектазії.