Епікондиліт ліктьового суглоба (лікоть тенісиста). Причини, лікування, реабілітація

Поширеність та фактори ризику

Пацієнти з епікондилітом (тендинопатією) ліктьового суглоба зазвичай скаржаться на позасуглобовий біль у медіальній або латеральній частині ліктьового суглоба. В одних пацієнтів проблеми можуть спостерігатися лише кілька тижнів, в інших – зберігатися протягом багатьох місяців або довше. Інтенсивність болю варіює від мінімальної, при якій пацієнти продовжують займатися роботою або спортом, до максимальної, що заважає виконувати основні повсякденні завдання і навіть спати. Симптоми зазвичай посилюються повторюваними рухами зап’ястя і ліктя.

Рівень симптомів та патології сухожилля можна класифікувати як легкий, помірний чи тяжкий залежно від впливу на діяльність. Крім того, за даними УЗД можна визначити ступінь патології та стадію тендинопатії. Слід зазначити, що незважаючи на те, що хронічний характер симптомів може допомогти передбачити тяжкість стану, деякі пацієнти можуть відчувати симптоми протягом відносно короткого періоду часу, але мати пізні стадії тендинопатії, що визначається за даними УЗД.

Діагностика різних варіантів епікондиліту

ЛЕК діагностується клінічно за такими ознаками:

• Локалізована болючість над латеральним надвиростком і масою проксимального розгинача зап’ястя
• Біль при розгинанні зап’ястя з опором при повному розгинанні ліктя
• Біль при пасивному термінальному згинанні зап’ястя при повному розгинанні ліктя

Інші маневри, які можуть бути корисні для діагностики ЛЕК, включають тест із книгою та тест на тенісний лікоть. Тест із книгою виконується, коли пацієнт тримає досить важку книгу в руці ураженої верхньої кінцівки з піднятою рукою, повністю випрямленим ліктем та долонею вниз. Дискомфорт в області латерального надвиростка при утриманні книги свідчить про позитивний результат тесту.

Тест на «лікоть тенісиста» виконується, коли розігнутий лікоть пацієнта стабілізується в одній із рук лікаря, при цьому великий палець цієї руки поміщається на латеральний надвиросток пацієнта. Пацієнт стискає кулак, пронурує передпліччя, радіально відхиляє і розгинає зап’ястя, тоді як лікар пручається цим рухам кулака. Проба вважається позитивною, якщо виникає біль у ділянці латерального надвиростка. У пацієнта з тяжким тенісним ліктем біль може бути викликаний цим прийомом, коли лікоть пацієнта згинається під кутом 90 градусів.

Біль також може бути спричинений пронацією або супинацією зап’ястя з опором або перевіркою сили захоплення, особливо коли лікоть перебуває в повному розгинанні. Однак відсутність болю, спричиненого цими маневрами, не виключає діагнозу.

МЕК діагностується клінічно за такими ознаками:

1. Локалізована болючість над медіальним надвиростком і масою проксимальних м’язів-згиначів зап’ястя (ліктьовий нерв/ліктьова борозна та медіальна колатеральна зв’язка не повинні бути болючими)
2. Біль при згинанні зап’ястя з опором (і пронації) при повному розгинанні ліктя
3. Біль при пасивному термінальному розгинанні зап’ястя при повному розгинанні ліктя

Модифіковану версію тесту з книгою можна використовуватиме підтвердження діагнозу МЕК. Замість книги пацієнта просять тримати гирю масою від 1,5 до 2,5 кг із піднятою рукою, повністю випрямленим ліктем та долонею вгору. Дискомфорт в області медіального надвиростка при утриманні вантажу свідчить про позитивний результат тесту.

Тест на «лікоть гольфіста» проводиться, коли розігнутий лікоть пацієнта стабілізується в одній із рук лікаря, при цьому великий палець цієї руки поміщається на медіальний надвиросток пацієнта. Пацієнт стискає кулак, а потім зупиняє передпліччя, відхиляє і згинає зап’ястя в ліктьовому напрямку, тоді як клініцист чинить опір цим рухам у кулаку. Позитивний тест характеризується болем у медіальному надвиростку, можливо, що поширюється на круглі пронатори та променеві згиначі зап’ястя.

Епікондиліт ліктьового суглоба (лікоть тенісиста)

Біль також може бути спричинений опором пронації або супинації зап’ястя та перевіркою сили захоплення, особливо коли лікоть перебуває в повному розгинанні. Однак відсутність болю, спричиненого цими маневрами, не виключає діагнозу.

• Тендинопатія ліктьового суглоба – це, перш за все, клінічний діагноз, який ставиться на підставі зібраного анамнезу, результатів фізикального обстеження та, можливо, підтверджуючих візуалізаційних даних, отриманих за допомогою УЗД. Пацієнти зазвичай описують біль, локалізований в одному з надвиростків, який розвивається протягом декількох тижнів або місяців, і описують регулярні повторювані рухи зап’ястям під час занять спортом або роботи. При огляді виявляється осередкова болючість у місці виникнення або згиначів зап’ястя, що посилюється при повному пасивному розгинанні зап’ястя (МЕК), або розгиначів зап’ястя, що посилюється при повному пасивному згинанні зап’ястя (ЛЕК). Ультразвук може виявити потовщення сухожилля, часткові розриви та неоваскуляризацію.

Лікування «ліктя тенісиста»

Після встановлення клінічного діагнозу тендинопатії ліктьового суглоба початкове лікування складається з наступного:

1. Модифікація діяльності (скорочення або помірність від підбурювальної діяльності)
2. Протидіюча фіксація (деякі пацієнти віддають перевагу компресійному рукаву)
3. Пероральні аналгетики: парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), якщо немає протипоказань
4. Фізична терапія, включаючи рухливість зап’ястя та ексцентричні силові вправи
5. Прикладання льоду до ураженої області надвиростку після провокаційних дій

Два систематичні огляди рандомізованих досліджень лікування ЛЕК виявили широкий спектр варіантів лікування, але мало доказів високої якості, що підтримують будь-який конкретний підхід. Більшість випробувань мали суттєві обмеження, у тому числі некоректний дизайн дослідження, невеликий розмір вибірки та обмеження статистичного аналізу.

• Період спостереження. За відсутності лікування симптоми, пов’язані з тендинопатією ліктьового суглоба, зберігаються від шести місяців до двох років. Для пацієнтів, які можуть адекватно функціонувати без втручання або які віддають перевагу консервативному лікуванню, може бути розумним підхід «почекати та подивитися». Ці пацієнти повинні розуміти, що відпочинок сам по собі може не призвести до вирішення симптомів, і може знадобитися період відновлення від кількох місяців до кількох років.
• Зміна активності та біомеханіки. Пацієнти повинні намагатися уникати дій, що посилюють симптоми. Для спортсменів виправлення неправильної механіки має бути частиною модифікації їхньої діяльності.
• Фіксація. Як частина початкового лікування можна використовувати контрсиловую скобу, яка надає тиск дистальніше початку загального сухожилля розгинача, тим самим зменшуючи сили, що передаються початку сухожилля. Протидія фіксація може принести користь протягом перших шести тижнів після травми, вона проста у використанні і недорога. Ці брекети розміщуються на передпліччі приблизно на 2-3 см дистальніше точки максимальної чутливості (прямо дистальніше латерального надвиростка).
• Шини. Деякі клініцисти використовують долонні шини для зниження активності розгиначів та згиначів зап’ястя під час особливо болючих епізодів тендинопатії ліктьового суглоба. Але в літературі не рекомендується їх використання за винятком найважчих випадків. У невеликому рандомизированном дослідженні був виявлено, що шинування ефективніше, ніж контрсиловое кріплення. Багатоцентрове ретроспективне когортне дослідження, в якому взяли участь 4614 робітників з діагнозом тендинопатія ліктьового суглоба, показало, що пацієнти, які отримували шини, мали більш високі показники обмеженого робочого часу, більше відвідувань лікаря, більш високі витрати та більш тривалу тривалість лікувався без шин.
• Фізична терапія та ексцентричні вправи. Добре розроблені програми фізичної терапії є ефективним початковим лікуванням багатьох пацієнтів з тендинопатією ліктьового суглоба. Ефективні програми включають прогресивне ексцентричне та ізометричне посилення, що включає тренування гнучкості та інші методи за необхідності. Ексцентрична вправа є додатком навантаження до м’яза в міру його подовження. Застосування цієї техніки при тендинопатії ліктьового суглоба включає утримання ваги або накладання тугої стрічки опору з витягнутим зап’ястям, а потім дозволяє подовжитися розгиначів зап’ястя, незважаючи на опір, створюване вагою або стрічкою.

Незважаючи на клінічний досвід, дослідження програм ексцентричних вправ показують змішані результати. Систематичний огляд 23 рандомізованих контрольованих досліджень, що включають фізичну терапію, виявив недостатньо доказів, які демонструють користь підходу. Невідповідності у методологічній якості та широкий спектр підходів до фізіотерапії у розглянутих дослідженнях пояснюють цей висновок.

Низка досліджень таких станів, як тендинопатія ахіллового сухожилля, показують, що щоденні ексцентричні ізокінетичні силові вправи забезпечують ефективне лікування хронічної тендинопатії. Екстраполюючи результати таких досліджень, деякі автори виступають за реабілітаційний підхід до тендинопатії ліктьового суглоба, і ми вважаємо, що такі вправи мають бути включені до програми фізіотерапії. Систематичний огляд 12 досліджень (8 рандомізованих досліджень) за участю 334 пацієнтів з ЛЕК показав, що наявні докази обмежені за якістю, але дійшов висновку, що «більшість послідовних результатів підтримують включення ексцентричних вправ» як частину лікування.