Цукровий діабет при вагітності

Гестаційний діабет (діабет, який виникає під час вагітності) може з’явитися у жінок із зайвою вагою, гиперинсулинемией, інсулінорезистентності або у худих жінок з відносним дефіцитом інсуліну. Гестаційний діабет спостерігається принаймні в 5% всіх вагітностей, але частота його в деяких етнічних групах набагато вище (мексиканські американці, американські індіанці, азіати, індуси і жителі островів Тихого океану). Жінки з гестаційним діабетом згодом мають підвищений ризик розвитку діабету 2 типу.

Діабет під час вагітності збільшує материнську і дитячу захворюваність і смертність. У новонароджених підвищений ризик респіраторного дистрес-синдрому, гіпоглікемії, гіпокальціємії, гіпербілірубінемії, поліцитемії і підвищеної в’язкості крові.

Слабкий контроль раніше існуючого (прегестаціонного) або гестаційного діабету під час органогенезу (до 10 тижнів вагітності) збільшує ріскследующего:

• Великі вроджені вади розвитку
• Самовільний аборт

Поганий контроль над цукровим діабетом на більш пізньому терміні вагітності збільшує ризик наступних ускладнень:

• Макросомія плода (зазвичай визначається як вага плода> 4000 г або> 4500 г при народженні)
  прееклампсія
• Дистоція плічок при потиличному передлежанні
• Кесарів розтин
• Мертвонародження

Однак гестаційний діабет може призводити до макросоміі плода навіть у випадках, коли рівень глюкози крові підтримується близьким до нормального.

Рекомендації з лікування цукрового діабету під час вагітності є в Американської колегії акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) (Акагі).

Інсулін є традиційним препаратом вибору, оскільки не переходить плацентарний бар’єр і забезпечує більш передбачуване зниження рівня глюкози; він використовується у пацієнтів з діабетом 1-го і 2-го типу, а також у деяких жінок з гестаційним діабетом. Людський інсулін використовується у всіх випадках, якщо є можливість, тому що його використання зводить до мінімуму утворення антитіл. Антитіла до інсуліну переходять плацентарний бар’єр, але про їх дії на плід нічого не відомо. У ряду жінок з довготривалим діабетом 1 типу гіпоглікемія працює програмне забезпечення нормальну секрецію контррегулювальний гормонів (катехоламінів, глюкагону, кортизолу та гормону росту); тим самим занадто велика кількість інсуліну може викликати гіпоглікемічну кому без попередньої симптоматики. У всіх вагітних з діабетом 1 типу повинні бути глюкагонових набори, і вони (так само як і члени їх сімей) повинні бути інструктовано про прийом глюкагону у випадках вираженої гіпоглікемії (що виявляється втратою або сплутаністю свідомості або рівнем глюкози в крові <40 мг / дл [ <2,2 ммоль / л]).

Пероральні гіпоглікемічні засоби (наприклад, глібурид) все ширше використовуються для лікування діабету у вагітних з-за простоти введення (пігулки замість ін’єкцій), низької вартості і щоденного одноразового прийому. Поруч досліджень показано, що глібурид бе-зопасен під час вагітності і забезпечує контроль глюкози крові, еквівалентний такому для інсуліну у жінок з гестаційним діабетом. Дані про використання пероральних засобів під час вагітності у жінок з 2 типом діабету, які виникли ще до неї, дуже мізерні; тому інсулін найчастіше є кращим препаратом. Пероральні ліки, що приймалися під час вагітності, можуть в подальшому прийматися і в післяпологовому періоді під час годування грудьми, але за дитиною слід пильно спостерігати для своєчасного виявлення ознак гіпоглікемії.

Лікування ускладнень

1. Хоча діабетична ретинопатія, нефропатія та помірна невропатія не є протипоказанням для вагітності, при їх наявності потрібні консультування до моменту зачаття і суворий нагляд до і під час вагітності.
2. Ретинопатія вимагає проведення офтальмологічного обстеження в кожному триместрі вагітності. При виявленні проліферативноїретинопатії при першому пренатальному обстеженні необхідно якомога швидше попередити прогресивне погіршення за допомогою фотокоагуляції.
3. Нефропатія, особливо у жінок з пересадженими нирками, призводить до розвитку прееклампсії. Ризик передчасного розродження зростає у жінок з порушеною функцією нирок або недавно перенесеної трансплантацією. Прогноз найбільш сприятливий, якщо пологи відбуваються ≥ 2 років після трансплантації.
4. Вроджені аномалії розвитку основних органів можуть бути передбачені за підвищеними рівнями Hb A1c на момент зачаття і під час перших 8 тижнів. вагітності. Якщо рівні ≥ 8,5% протягом 1 триместру, ризик виникнення вад розвитку значно зростає, а для виключення аномалій у 2 триместрі виробляють прицільне УЗД і ехокардіографію плода (1). Ризик розвитку вроджених аномалій плода при цукровому діабеті 2 типу у жінок, що приймали в 1 триместрі пероральні гіпоглікемічні препарати, невідомий (Деякі ліки, які надають побічні ефекти при вагітності).

Цукровий діабет при вагітності

Пологи і розродження

Деякі запобіжні заходи необхідні для забезпечення оптимального результату.

Визначення терміну розродження залежить від стану плода. Жінку просять підраховувати число ворушінь плода протягом 60 хв щодня і негайно повідомляти акушера про зниження цього показника. Антенатальна діагностика проводиться, починаючи з 32 тижня; вона починає виконуватися ще раніше у жінок з вираженою гіпертензією або порушенням функції нирок, а також при підозрі на затримку росту плода. Амніоцентез з метою визначення ступеня зрілості легенів плода часто необхідний у таких випадках:

1. Акушерські ускладнення при попередніх вагітностях
2. Неналежне пренатальне спостереження
3. Неточна дата пологів
4. Погана контрольованість рівня глюкози в крові
5. Слабка прихильність терапії

Тип розродження – зазвичай своєчасні мимовільні пологи через природні родові шляхи. Зростає короткостроковий ризик мертвонародження і труднощі при народженні плечового пояса. Таким чином, якщо пологи не почалися спонтанно на 39 тижні, часто необхідна їх індукція; також індукція пологів може бути проведена від 37 до 39 тижнів без амніоцентезу, в разі слабкої прихильності терапії, або якщо рівень глюкози в крові контролюється слабо. Аномалії родової діяльності, невідповідність розмірів плода розмірам таза матері або ризик дістоціі плічок можуть привести до необхідності виконання кесаревого розтину.

Рівні глюкози в крові найлегше контролювати під час пологів і розродження шляхом безперервної інфузії низьких доз інсуліну. Якщо планується родовозбуждение, жінка напередодні харчується як зазвичай і отримує звичайну дозу інсуліну. Вранці в день родовозбуждения жінка не їсть і не отримує звичайної дози інсуліну, а після вимірювання рівня глюкози натще починається внутрішньовенне введення 5% глюкози в 0,45% розчині натрію хлориду зі швидкістю 125 мл / год за допомогою інфузійної помпи. Первісну швидкість введення інсуліну визначають залежно від рівня глюкози в капілярної крові. Дозу інсуліну визначають наступним чином:

• спочатку 0 одиниць при рівні глюкози в капілярної крові <80 мг / дл (<4,4 ммоль / л) або 0,5 од / год при рівні 80-100 мг / дл (4,4-5,5 ммоль / л) ;
• потім збільшуючи на 0,5 од / год при кожному збільшенні рівня глюкози на 40 мг / дл (2,2 ммоль / л) вище рівня 100 мг / дл до 2,5 од / год при рівні> 220 мг / дл (> 12 , 2 ммоль / л);
• щогодини під час пологів: слід вимірювати рівень глюкози і регулювати дозу інсуліну таким чином, щоб підтримувати цей рівень в межах 70-120 мг / дл (3,8-6,6 ммоль / л);
• якщо рівень глюкози значно підвищено, можливо болюсне введення додаткових доз інсуліну

При спонтанних пологах процедура така ж, виключаючи те, що якщо проміжна доза інсуліну була отримана в попередні пологів 12 годин, дозу інсуліну знижують. У жінок з інфекцією, пропасницею або іншими ускладненнями, а також у жінок з ожирінням, які страждають на діабет 2 типу та отримували> 100 од інсуліну щодня, дозу інсуліну збільшують.

Прості, але важливі рекомендації щодо харчування під час вагітності

Післяпологовий період

Після пологів видалення плаценти, яка протягом всієї вагітності синтезувала величезні кількості гормонів-антагоністів інсуліну, негайно знижує потребу в інсуліні. Тому жінки з діабетом вагітних і багато з діабетом 2 типу не потребують після пологів в інсуліні. У жінок з діабетом 1 типу потреба в інсуліні спочатку сильно знижується, але потім поступово збільшується протягом приблизно 72 годин.

Протягом перших 6 тижнів. після пологів необхідний суворий контроль за рівнем глюкози. Рівень глюкози вимірюють перед прийомом їжі і перед сном. Годування груддю не протипоказано, але може привести до гіпоглікемії у новонароджених у випадках прийому пероральнихгіпоглікемічних препаратів. Жінкам, у яких був діабет вагітних, для того щоб встановити, було вирішено він, на 6-12 тижнів. післяпологового періоду необхідно провести 2-годинний тест на толерантність до глюкози з використанням 75 г глюкози.

Читати по темі: Діабетичний кетоацидоз: причини захворювання, основні симптоми, лікування і профілактика