Особливості остеомієліту щелеп у дітей: лікування

Остеомієліт – це небезпечний запальний процес, що вражає не тільки м’які тканини, але і щелепну кістку, у тому числі окістя і кістковий мозок. Супроводжується некрозом, тобто розкладанням кісткової тканини, що нерідко призводить до кісткової деформації. Патологію викликають бактерії, які потрапляють у кістку разом із зараженою кров’ю або внаслідок посттравматичного запалення – внаслідок переломів та ран.

Класифікація захворювання

У лікарській практиці остеомієліт класифікується залежно від його перебігу, причини виникнення та від того, яка саме частина щелепи уражена.

Виходячи з перебігу хвороби виділяють два основні типи:

• гострий,
• хронічний.

Хронічний, у свою чергу, може бути:

1. Первинний. Виникає незалежно від наявності гострого остеомієліту. Захворювання вражає пацієнта поступово із менш вираженими симптомами.
2. Вторинний. Зазвичай є наслідком невилікуваної гострої стадії.

Головна причина виникнення патології – перехід мікробів у щелепну кістку з вже наявного інфекційного вогнища або ззовні. За способом зараження розрізняють:

• Одонтогенний. Коли патогенні бактерії проникають у кістку через хворий зуб.
• Гематогенний. Відбувається при таких захворюваннях, як фурункульоз та хронічний тонзиліт. Часто джерелом інфекції стають гнійні рани у ротовій порожнині.
• Посттравматичний. У цьому випадку інфекція потрапляє у кістку внаслідок травми. До травм відносяться закриті та відкриті переломи, порушення після хірургічних операцій, а також надходження бактерій ззовні (наприклад, при дотику до відкритої кістки зі шкірою, ураженої абсцесом або фурункульозом).

Залежно від місця ураження відзначають захворювання:

• верхньої щелепи,
• нижньої щелепи.

При класифікації також враховуються види мікроорганізмів-збудників, залежно від чого можуть діагностувати остеомієліт:

• Неспецифічний. Його назва обумовлена ​​тим, що джерелом захворювання стають звичні для організму мікроби. Цих бактерій називають умовно-патогенними, тому що вони часто присутні на шкірі та слизовій оболонці і певна кількість їх вважається допустимою. До них зазвичай відносяться стафілококи і стрептококи, що викликають стафілококовий і стрептококовий остеомієліт відповідно.
• Специфічний. До нього відносяться: туберкульозний, сифілітичний, актиномікотичний та БЦЖ-остеомієліт (у новонароджених дітей). Збудниками є патогенні бактерії, наявність яких у пацієнта у здоровому стані не передбачається.

Симптоми остеомієліту

Зазвичай гострий остеомієліт виникає насамперед хронічного, тому найчастіше спочатку виявляють саме його симптоми. Найпершим тривожним дзвінком у дітей є млявість і відмова від їжі. Крім цього, спостерігається порушення сну та значне підвищення температури. В свідомому віці дитина ще починає скаржитися на зубний біль, погане самопочуття та загальну слабкість.

На початковій стадії захворювання виявляються і конкретніші ознаки:

1. хворобливі відчуття у кістки — спочатку у конкретній точці, та був у всій щелепі;
2. набряк та почервоніння слизової оболонки в порожнині рота;
3. опухлі м’які тканини поруч із осередком інфекції;
4. асиметричність форми особи;
5. спазми жувальних м’язів;
6. втрата чутливості в ділянці нижньої губи (при запаленні нижньої щелепи).

Якщо причиною захворювання була травма або хірургічна операція, то вже через 2-4 дні після цього можуть виникнути перші симптоми: нездужання, підвищена температура, а при пошкодженій слизовій оболонці – гнійні виділення.

Якщо не лікувати хворобу вчасно, то місце гострого приходить вторинний хронічний остеомієліт. Діти хронізація настає набагато швидше, ніж в дорослих, у разі може бути досить 2–3 днів. Хронічний відрізняється менш вираженими хворобливими відчуттями, але небезпека для організму є серйозною. У процесі розвитку цієї патології починається руйнація кісткової речовини, ускладненням якої нерідко стає некроз.

Симптоми хронічного варіанту захворювання спочатку не викликають побоювання, навпаки, батькам може здатися, що дитина на шляху до одужання: біль вщухає, спадає температура, сон і апетит покращуються. Проте залишається загальне нездужання, що свідчить про наявність патологічного процесу усередині організму.

При уважному огляді можна знайти такі ознаки:

1. ущільнення м’яких тканин над місцем запалення;
2. біль при натисканні та обмацуванні щелепи;
3. наявність свищів у порожнині рота — схожих на прищі чи отвори каналів, якими виходить гній;
4. збільшення лімфатичних вузлів під щелепою та в області шиї.

Крім того, можуть хитатися зуби, при видаленні яких виникають проблеми із загоєнням лунки та виділенням гною. У важких випадках отвори свищів можуть перебувати у порожнині рота, а й виходити назовні через шкіру.

Первинний хронічний остеомієліт трапляється рідко і не має яскравих проявів, таких як гострий біль або гнійні нориці. Як правило, збудники захворювання відрізняються слабкою активністю, тому запальний процес може протікати досить довго та майже непомітно. До перших симптомів захворювання також відноситься загальна слабкість: дитина швидко втомлюється, виглядає блідою.

Інші ознаки первинного хронічного остеомієліту:

• слабко виражені болючі відчуття в області осередку запалення (зазвичай у каріозного зуба);
• збільшення лімфовузлів;
• збільшення товщини щелепної кістки.

Останнє може здатися дивним: здавалося б, звідки взяти додаткову товщину, якщо патологія руйнує кістку? Збільшення обумовлено тим, що при первинному хронічному варіанті захворювання руйнування протікає повільно, проте організм все одно спрямовує ресурси на утворення нової кісткової тканини. В результаті з’являється деформація: щелепа товщає і змінюється контур обличчя.

Особливості остеомієліту щелеп у дітей

Причини виникнення

Головна умова для виникнення запально-некротичного процесу в кістковій тканині – потрапляння до неї інфекції. Це може статися як безпосередньо – внаслідок травми або під час операції, так і поступово – коли осередок запалення знаходиться в хворому зубі або м’яких тканинах, звідки інфекція поступово проникає в кістку.

У разі одонтогенного остеомієліту джерелом хвороботворних, що виробляють гній мікробів, часто стає запущений карієс, хоча ураження зуба спочатку може бути і некаріозним. Крім того, кісткова тканина підживлюється необхідними речовинами завдяки регулярному току крові. На жаль, разом із кров’ю можуть надходити і патогенні бактерії, внаслідок чого виникає гематогенний остеомієліт. Джерелом гнильних мікроорганізмів можуть стати хвороби ЛОР-органів (тонзиліт, скарлатина, отит) або інші гострі інфекції.

Посттравматичний остеомієліт ще називають екзогенним, оскільки він викликається не внутрішньою течією захворювання, а зовнішнім ушкодженням. Піогенні (продукуючі гній) мікроорганізми та мікобактерії можуть потрапити в кістку ззовні різними способами.

Найбільш поширені варіанти:

• через відкритий перелом;
• після хірургічної операції;
• при контакті місця пошкодження із зараженими тканинами (наприклад, при контакті зі шкірою, на якій є абсцес або фурункульоз).

Насправді отримати гематогенний остеомієліт просто навіть за відсутності переломів чи складних операцій. Наприклад, таке трапляється після видалення зуба, дома якого залишається відкрита рана, вразлива для патогенної мікрофлори.

Гострий остеомієліт у дітей

Поширені варіанти захворювання у дітей – гострий одонтогенний і гострий гематогенний остеомієліт, причинами яких стає недостатньо якісна гігієна ротової порожнини, а також часті застудні захворювання, що вражають ЛОР-органи.

До того ж уразливості організму до цих патологій сприяють стреси, авітамінози та інші фактори, що знижують імунний захист.

Простіше виявити патологію у старших дітей, оскільки вони можуть поскаржитися на зубний біль або біль в області щелепи, розповісти, що відчувають наявність припухлості в порожнині рота, поскаржитися на жар і загальне нездужання.

Головною ознакою гострого остеомієліту є біль, який може проявлятися по-різному. Вона може концентруватися у певній точці або відчуватися поширеною по всій ділянці щелепи. Іноді буває так: дитина відчуває спазми під час жування, йому важко ковтати, а набряк заважає відкривати рот повністю. Виявлення подібних симптомів потребує термінового огляду у спеціаліста.

Набагато складніше з маленькими дітьми, які не можуть висловити словами, що їх непокоїть. У цьому випадку тривогу слід бити вже за найзагальніших ознак: слабкості, млявості, відмови від їжі, блідості, порушенні сну. Відразу потрібно виміряти температуру, перевірити порожнину рота на наявність набряків або почервоніння, придивитися до контуру обличчя, щоб виявити або, навпаки, виключити асиметрію. За наявності будь-якого з перерахованих симптомів потрібно показати малюка лікаря.

Хронічний остеомієліт у дітей

Дітям для розвитку хронічної стадії достатньо кількох днів, а то й менше, тому важливо показати їх лікарю і почати лікування якнайшвидше.

Після діагностування остеомієліту у дитини потрібно бути напоготові, не можна припиняти призначений курс терапії тільки тому, що симптоми зменшилися або, на перший погляд, зникли. Хронічну стадію можна порівняти з бомбою уповільненої дії: за відсутності колишнього болю та лихоманки може відбуватися руйнація кісткової тканини. Швидше за все, дитина продовжуватиме відчувати слабкість і перевтому, крім того, в області щелепи може промацуватися ущільнення, натискання на яке все-таки супроводжуватиметься болем. Також при пальпації області шиї та під щелепою можна виявити збільшення лімфовузлів.

• Явний сигнал з боку організму – поява нориць у роті. Свищ є або закритий “мішечок” з гнійним вмістом, схожий на прищ, або отвір, через яке витікає гній. У запущених випадках отвори каналів для виведення гною можуть бути не тільки на слизовій, але і на шкірі.
• Це найпоширеніший варіант розвитку подій. Однак у дитини може статися первинний тип хронічного остеомієліту, якому передує гостра стадія. Тоді на початковому етапі можна помітити лише нездужання, слабкість та збільшення лімфовузлів. Болючі відчуття можуть бути присутніми, але не такі явні, як при гострому або вторинному хронічному захворюванні.

Якщо не звертати уваги на перелічені симптоми та вчасно не звернутися до лікаря, то є ризик виявити хворобу, коли вже почнеться деформація кістки та зміна форми щелепи.

Наслідки захворювання та реабілітація

Запущений гнійний процес зачіпає не лише щелепу, а й переходить у щелепні пазухи та орбіти. У маленьких дітей запалення нерідко торкається навіть черепної ямки. Це призводить до додаткових серйозних захворювань, таких як гнійні синусити та менінгіти. За відсутності лікування запалення поширюватиметься все далі і далі, захоплюючи області на шиї та грудній клітці, утворюючи флегмони. Одним із важких результатів є зараження крові.

Характерним для дітей ускладненням хронічного остеомієліту є загибель зародків постійних зубів. Наявність у щелепі фрагментів твердої тканини, що омертвіла, здатна призвести до некрозу.

Деформація щелепи або затримка її зростання і, як наслідок, зміна форми особи – це не єдині помітні ускладнення. Остеомієліт щелепи може не тільки перешкоджати функціонуванню жувального апарату, але й досить помітно впливати на зовнішність. Через дефекти кісткової тканини можуть не формуватися постійні зуби, а через послаблення структури щелепа може зазнавати частих переломів. Остання загрожує ще й формуванням хибних суглобів. Надалі можуть бути такі «відлуння», як хвороби скронево-нижньощелепного суглоба (артрити та артрози).

Реабілітація у дітей після зміни форми кістки та загибелі зародків зубів відбувається поступово. У період, коли ще формуються кістки черепа, оперативне втручання зводять до мінімуму – зубні протези ставлять тимчасові, також уникають операцій із серії пластичної хірургії. Зате застосовують фізіотерапевтичні процедури, що сприяють нормалізації роботи скронево-нижньощелепного суглоба. Після закінчення формування черепа за необхідності можна робити пластичні операції та постійне протезування зубів.

Крім того, діти, у яких було діагностовано остеомієліт щелепи, повинні перебувати на обліку у стоматолога та двічі на рік обов’язково його відвідувати.

Діагностика

Діагностика проводиться поетапно. Спочатку збираються дані під час огляду пацієнта. Лікар відзначає почервоніння, набряки, наявність ущільнень, перевіряє стійкість зубів у лунці. По синюшності слизової оболонки з’ясовує, де знаходиться вогнище запалення, а шляхом пальпації визначає наявність гнійних мас.

Висновки лікаря потребують рентгенографічного підтвердження. На знімку буде видно місце розташування вогнища остеомієліту, ділянок деструкції та ущільнення кістки, некротичних фрагментів та замерзлих зачатків зубів. Однак у складних випадках остеомієліт кістки звичайного рентгену може бути недостатньо і пацієнта спрямують на томографію. Крім того, за наявності нориці може знадобитися фістулографія, в процесі якої в канали з гнійним відокремлюваним вводять спеціальну речовину, а потім проводять їхню рентгеноскопію.

Пацієнта можуть додатково направити на аналізи крові та сечі, щоб упевнитися у підвищенні рівня вмісту білків та лейкоцитів, що підтвердить діагноз. За допомогою аналізу крові також слідкують за перебігом хвороби, визначаючи початок ремісії.

Лікування

Після діагностування остеомієліту лікування включає усунення омертвілих ділянок і гною, а також антибіотикотерапію для знищення гнильної мікрофлори.

Якщо у пацієнта визначено одонтогенний остеомієліт, то видаляють зуб, який став осередком інфекції. У цьому випадку гній зазвичай виходить природним чином з лунки, але лікар може зробити додатковий отвір для відтоку, якщо цього вимагає ситуація.

• Після видалення розкривають окістя для усунення абсцесів, що утворилися. Порожнини очищають від некротизованих мас, обробляють антибіотиками та антисептиками. Терапія передбачає також застосування імуностимулюючих засобів, що сприяють відновленню організму.
• При остеомієліті дітей госпіталізують, тому що їм необхідний лікарський нагляд та лікування, яке може бути забезпечене саме у відділенні хірургії. Чим раніше буде проведена операція, тим швидше швидке одужання, і навпаки, зволікання в цих випадках може загрожувати серйозними ускладненнями.

При хронічному остеомієліті також передбачено операційне втручання для видалення відмерлих частин, наприклад, зачатків постійних зубів. Некротизовані фрагменти мають бути вилучені, інакше вони підтримуватимуть запальні процеси. Однак на першому місці буде медикаментозна терапія: усунення інфекції за допомогою антибіотиків, нейтралізація алергічної реакції антигістамінними препаратами та стимуляція імунітету зміцнюючими засобами. Крім того, застосовуються такі методики, як лазерна фізіотерапія.