Травми діафрагми

Травми діафрагми – пошкодження грудобрюшной перешкоди, що виникають в результаті впливу зовнішніх факторів. При невеликих розривах симптоматика стерта. Великі закриті травми можуть проявлятися ознаками здавлення легені, внутрішньої кровотечі, обмеження шлунка або кишечника. При відкритих пораненнях присутні симптоми порушення цілісності органів грудної клітини і (або) черевної порожнини. Патологія діагностується за допомогою огляду, фізикальних даних, УЗД і променевих методів дослідження грудної і абдомінальної порожнин, торако- або лапароскопії. Після виявлення дефекту діафрагми здійснюється його хірургічна корекція.

Причини травм діафрагми

Причиною відкритих пошкоджень грудобрюшной перепони є вогнепальні або колото-різані торакоабдомінальної поранення, частіше зустрічаються в період військових дій. У мирний час превалюють закриті травми, що виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, під час падіння з висоти. До розриву діафрагми іноді призводить компресія грудної клітки або живота при здавленні важким предметом. Раніше вважалося, що спровокувати подібну травму може підвищення внутрішньочеревного тиску при чханні, кашлі, блювоті, а також у жінок під час пологів. Сучасні експериментальні дослідження в галузі хірургії та травматології вказують на те, що передумовою розриву в таких випадках стає вроджене потоншення м’язового шару діафрагми.

Відкриті пошкодження діафрагми дуже рідко бувають ізольованими. Зазвичай колючо-ріжучий предмет або куля (при вогнепальне поранення) проходить з грудної порожнини в черевну або навпаки, травмуючи діафрагму, а також прилеглі до неї тканини і органи. При закритому пораненні розриви діафрагми обумовлені надмірним натягом органу, що виникають через стискання ребер або живота. Дефект грудобрюшной перепони може також утворитися при її пошкодженні отломками ребер.

Дефект діафрагми – після травми

Через різницю тиску в грудній і черевній порожнинах шлунок, петлі кишечника, селезінка, рідше печінку і жовчний міхур пролабіруют в грудну клітку, підтискають легкі і середостіння, можуть ущемити в нинішньому отворі. Пошкодження великих судин стає причиною масивних внутрішніх кровотеч. Прилеглі до діафрагми листки плеври мають велику кількість больових рецепторів. Роздратування цих рецепторів при надмірному натягу плеври через пролапса органів або її пошкодження, травми інших органів і масивна крововтрата потенціюють розвиток травматичного шоку.

Класифікація

Залежно від локалізації місця розриву розрізняють травми лівого або правого купола діафрагми, а також порушення цілісності її м’язової або сухожильной частини. Поранення органу можуть бути одиничними і множинними, ізольованими або поєднаними з іншими травматичними ушкодженнями. Велике клінічне значення має розподіл травм грудобрюшной перегородки на:

Відкриті. Виникають при проникаюче поранення живота або грудей. За клінічними проявами підрозділяються на наступні групи:

1. З переважно абдомінальними ушкодженнями. Переважають ознаки поранення органів живота. Травма ОГК незначна. Явища гемо- або пневмотораксу відсутні.
2. З превалюють торакальними ураженнями. На перший план виходять симптоми важкої травматизації плеври і легкого, виражена дихальна недостатність.
3. З ознаками торакоабдомінальної травми. Яскраво виражені прояви поранень органів обох порожнин.

Закриті. Чи не супроводжується порушенням цілісності шкірних покривів. Рановий канал відсутній. Клінічна картина визначається розмірами розриву і ступенем пролабування органів живота в порожнину грудей.

Симптоми травм діафрагми

Клінічні прояви діафрагмальної травми дуже різноманітні, залежать від величини розриву і наявності поєднаних ушкоджень інших органів. Патогномонічною симптомом діафрагмальної травми є хворобливість в області мечоподібного відростка грудини. Іноді з’являється некупіруемая гикавка. При відкритих травмах завжди присутній глибокий рановий канал, нерідко має вихідний отвір. Поранення з пошкодженням черевної порожнини характеризується картиною гострого живота. Постраждалі скаржаться на інтенсивні, посилюються при пальпації болю в животі, які можуть бути гострими або тупими, розлитими або локалізованими. Яскраво виражений больовий синдром нерідко супроводжується блювотою. Пацієнти приймають вимушене положення, неспокійні.

При супутньому пошкодженні ОГК хворого турбують різкі болі в грудях і утруднене дихання. При вдиху з боку вхідного отвору рани чути «сисний» звук. При видиху або кашлі повітря виштовхується з рани разом з пінистої кров’ю. Виникає і наростає підшкірна емфізема. В області грудей, шиї, обличчя з’являється швидко розповсюджується припухлість, при пальпації якої чути характерний хрускіт. Травми грудної клітини з пошкодженням діафрагми часто супроводжуються кровохарканням. Через роздратування великої кількості рецепторів париетального і вісцерального листків плеври може розвиватися плевропульмональний шок, який характеризується порушенням гемодинаміки і вираженої респіраторної недостатністю.

Різке зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкірних покривів, слабкість, порушення свідомості спостерігаються при значній крововтраті, зумовленої пораненням великих кровоносних судин.

При Пролабування внутрішніх органів в грудну порожнину виявляються ознаки компресії легені, зміщення середостіння. У потерпілого виникає задишка при найменшій навантаженні і в спокої. Шкіра набуває ціанотичний відтінок. Присутній прискорене серцебиття і порушення серцевого ритму.

Ускладнення

Через хорошого кровопостачання діафрагми травми цього органу часто ускладнюються внутрішньочеревним або внутрішньогрудних кровотечею. Описані випадки смерті пацієнтів від крововтрати, викликаної травматизацією грудобрюшной перепони під час плевральної пункції. Своєчасно не діагностовані супутні абдомінальні травми через кілька днів призводять до розвитку перитоніту.

Розрив діафрагми зліва

Масивні торакальні пошкодження нерідко супроводжуються плевропульмональний шоком. Через складності діагностики невеликі за розміром травми діафрагми часто залишаються невиявленими, в подальшому формуються травматичні діафрагмальні грижі. Грозним ускладненням таких гриж є обмеження в нинішньому розриві внутрішніх органів з наступним некрозом їх стінок, розвитком кишкової непрохідності, перитоніту.

Діагностика

Діагностичним пошуком при підозрі на травму діафрагми займаються травматологи, торакальні та абдомінальні хірурги. При масивному пораненні явними симптомами розриву грудобрюшной перепони вважаються випадання органів живота з рани на грудях, виділення з неї жовчі, шлункового або кишкового вмісту. Виявити невеликі пошкодження перегородки при проникаючої травмі грудей або живота часто буває важко через загальне важкого стану потерпілого. Наявність дефекту в діафрагмі виявляється за допомогою таких методів:

• Огляд і фізикальні дані. При огляді відкритої рани оцінюється стан вхідного і вихідного отворів, визначається хід ранового каналу. Виявити дефект, що іноді вдається шляхом пальпації раневого ходу пальцем. Іноді спостерігається асиметрія живота або грудної клітки. На розриви діафрагми вказує наявність перитонеальних симптомів і притуплення в пологих місцях живота при пошкодженні грудей, вкорочення легеневого звуку або тимпаніт, ослаблення дихання при травмах черевної порожнини. При аускультації легких можуть прослуховуватися кишкові шуми.
• Променева діагностика. Виконується рентгенографія і КТ грудної порожнини, КТ черевної порожнини. Виявити розрив на рентгенограмі можна тільки при пролапсі органів травлення в область грудної клітини. Для уточнення локалізації травматичного дефекту грудобрюшной перегородки, диференціальної діагностики травми і релаксації органу здійснюється контрастна рентгенографія шлунка або ирригография. Проглядається шлунок або петлі кишечника в лівій половині грудної клітини, визначається зміщення стравоходу.
• Ультразвукове дослідження. УЗД ОЧП і УЗД плевральної порожнини дає можливість підтвердити наявність диафрагмального дефекту, зміщення ОЧП, наявність вільної рідини в обох порожнинах. Спостерігається високе стояння одного з куполів діафрагми. Лівобічний розрив супроводжується роз’єднанням плевральних листків з появою неоднорідного вмісту між ними. При правостороннем дефекті виявлено незвично високе розташування печінки – її верхній край може знаходитися на рівні другого ребра.
• Лапароскопія, відеоторакоскопія. Є найбільш інформативними методами діагностики. Дозволяють візуалізувати і локалізувати розрив органу. Застосовуються в складних випадках, в тому числі – для диференціювання травми з релаксацією діафрагми. Відеоторакоскопія виконується обережно, верхнім доступом через небезпеку пошкодити пролабує органи.

Лікування травм діафрагми

З метою зниження летальності усунення жизнеугрожающих станів, що ускладнюють диафрагмальную травму, має бути максимально раннім і починатися на догоспітальному етапі. Призначається адекватне знеболювання. Виконується зупинка кровотечі і заповнення ОЦК шляхом внутрішньовенного вливання колоїдних плазмозамінників і кристалоїдних розчинів. Відновлюється прохідність дихальних шляхів, проводиться подача зволоженого кисню. Артеріальна гіпотензія купірується введенням пресорних амінів.

Травма діафрагми ребром – кровотеча

У хірургічному стаціонарі здійснюється передопераційна підготовка, що включає в себе усунення пневмо- і гемотораксу, постановку зонда і видалення вмісту шлунка. Всі ці заходи проводяться на тлі триваючої інфузійної терапії. Безпосередньо під час операції виконується прошивання кровоточивих судин, відновлення цілісності внутрішніх органів, видалення патологічного вмісту з порожнин.

Обсяг оперативного втручання залежить від давності ушкодження і стану органів, переміщених в плевральну порожнину (при наявності подібної патології). Через відсутність міцних зрощень протягом декількох годин або днів після травми зведення здійснюється легко, лапаротомного доступом. При неможливості цієї маніпуляції або обмеженні органів додатково проводиться торакотомия. Після відновлення нормального розташування внутрішніх органів проводиться ушивання дефекту діафрагми. В післяопераційному періоді контролюються і коригуються вітальні функції, призначається антибактеріальна терапія.

Читати по темі: Вроджена косорукість