Перелом основи черепа

Перелом основи черепа – це порушення цілісності однієї або декількох кісток, що утворюють основу черепної коробки. Загальмозкова симптоматика включає головні болі, запаморочення, нудоту, блювоту. Можливі порушення слуху, вестибулярні розлади, витікання крові і ліквору з носа і вух, «симптом окулярів», ознаки ушкодження черепно-мозкових нервів. Діагноз встановлюється з урахуванням скарг, анамнезу, даних загального та неврологічного огляду, рентгенографії, КТ, ЕХО-ЕГ. Лікування – протишокові заходи, медикаментозна терапія. При важких травмах і розвитку ускладнень показані операції.

Причини

Причиною перелому основи черепа частіше стає інтенсивне непряме травмуючий вплив. Цілісність кісток порушується в результаті автодорожніх пригод, падінь з висоти, занять екстремальними видами спорту, виробничих пригод, кримінальних травм (ударів кулаком або важким предметом в нижню щелепу або в підставу носа). Типові для дитячого віку переломи піраміди скроневої кістки зазвичай спостерігаються при бічному ударі.

Кільцеподібний перелом основи черепа

Переломи супроводжуються крововиливами в навколишні тканини і забоєм мозку. Часто виявляються розриви твердої мозкової оболонки або слизової придаткових пазух, в результаті яких виникає контакт внутрішньочерепних структур із зовнішнім середовищем. Розрив оболонки може локалізуватися в області навколоносових синусів, очниці, ротової і носової порожнини або порожнини середнього вуха, стати причиною закінчення ліквору з вуха або носа, по стінці носоглотки. У зоні розриву можливе проникнення патогенних мікробів, яка обумовлює інфекційне ураження структур мозку. У разі нещасного випадку осередків гратчастої кістки спостерігається пневмоцефалія. Крім того, при порушенні цілісності твердих структур основи черепа часто виявляється пошкодження діенцефальних відділів мозку, VII і VIII, рідше інших черепних нервів.

Класифікація

За поширеністю розрізняють комбіновані і ізольовані переломи, по типу пошкодження – лінійні (поздовжні, поперечні, косі), осколкові і вдавлені. При комбінованих ураженнях лінія перелому поширюється зі склепіння черепа на його підставу, при ізольованих страждає тільки підстава, а звід залишається цілим. По розташуванню виділяють переломи задньої, середньої і передньої черепної ямки. Найчастіше страждає середня ямка (близько 70%), превалюють поздовжні пошкодження скроневої кістки. Через формування повідомлення з навколишнім середовищем все переломи даної групи розглядаються як відкриті проникаючі.

Симптоми переломів черепа

Клініка визначається локалізацією перелому і вагою ЧМТ, включає загальномозкові симптоматику, ознаки забиття мозку, оболонкові симптоми, витікання ліквору і крові з природних отворів, а також прояви, викликані поразкою черепних нервів. Стан хворих істотно варіюється. У легких випадках пацієнти контактні, скаржаться на запаморочення, головний біль, нудоту і блювоту. В анамнезі виявляється короткочасна втрата свідомості. При важкій травмі виявляється сопор або кома, можуть спостерігатися генералізовані судоми.

Пошкодження піраміди супроводжується закінченням крові з вуха, гратчастої кістки – носовою кровотечею, клиноподібної кістки – кровотечею з глотки і порожнини рота. Оскільки подібні симптоми можуть спостерігатися при різних травмах, як діагностично значущих їх розглядають при виявленні супутньої неврологічної симптоматики. Закінчення ліквору з перерахованих природних отворів є патогномонічним ознакою перелому відповідної кістки. При масивному руйнуванні мозкових тканин можливе виділення мозкового детриту.

Поряд з кровотечею і ликвореей певне діагностичне значення має локалізація синців. При пошкодженні в зоні передньої ямки визначається позитивний симптом «окулярів» – синці навколо очей, які, на відміну від звичайних гематом м’яких тканин, з’являються не протягом 1-2 годин, а через кілька годин або 1-2 дня. Про можливу травму середньої ямки свідчить наявність гематоми в скроневій області. При ураженні задньої ямки може визначатися синець в зоні соскоподібного відростка.

Перелом основи черепа завжди супроводжується появою симптому окулярів

У частини хворих виявляються симптоми, які свідчать про пошкодження стовбурових структур: псевдобульбарний або бульбарний синдром, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, поверхневе аритмичное дихання з неефективними дихальними рухами. При супутньої травмі лицьового нерва можливе порушення рухів мімічних м’язів. Обличчя спотворене, асиметрично, кут рота опущений, очна щілина розширена, шкірні складки згладжені, щока здувається ( «парусит») в такт диханню. При пошкодженні слухового нерва відзначаються розлади слуху, нюхового – аносмия.

Ускладнення

Переломи основи черепа супроводжуються забоєм мозку різного ступеня тяжкості, можуть стати причиною масивного субарахноїдального крововиливу, утворення гематоми головного мозку, пошкодження або здавлення стовбура мозку з розладами дихання та серцевої діяльності. При попаданні інфекції розвиваються менінгіти.

У віддаленому періоді можливе формування лікворної фістули – свища, що є причиною постійної ріноліквореі або отоліквореі. Небезпечними пізніми ускладненнями вважаються абсцес мозку і менінгіт, які можуть виникати через кілька місяців або років після травми з пошкодженням повітряного синуса. При важких переломах зі зміщенням в результаті спостерігаються косметичні деформації, при ураженні нервових стовбурів – парези відповідних нервів (частіше – лицьового).

Діагностика

Діагноз перелом основи черепа виставляється з урахуванням результатів огляду нейрохірурга і даних апаратних досліджень. Програма обстеження визначається тяжкістю стану потерпілого, необхідністю проведення невідкладних реанімаційних заходів і технічною оснащеністю стаціонару. Диференціальна діагностика здійснюється з іншими ЧМТ, іноді (при отриманні травми в стані важкої інтоксикації) додатково потрібно розрізнення симптомів, обумовлених травматичним пошкодженням і токсичним впливом наркотиків або алкоголю на головний мозок. Використовуються такі методики:

• Опитування, загальний огляд. Лікар з’ясовує у хворого або супроводжуючих осіб обставини травми і особливості стану (зокрема – наявність «світлого проміжку» з подальшим різким погіршенням, що свідчить про утворення гематоми) від часу пошкодження до моменту надходження в стаціонар. Нейрохірург оцінює ступінь порушення свідомості і загальноклінічні показники (пульс, дихання, артеріальний тиск), виявляє симптоми, які вказують на наявність і локалізацію ЧМТ (кровотеча і лікворея, типові синці), виявляє супутні пошкодження, що вимагають консультативної та лікувальної допомоги інших фахівців.
• Неврологічний огляд. Через порушення свідомості, розвитку жизнеугрожающих станів часто здійснюється за спрощеною методикою, передбачає вивчення всіх показників з урахуванням топографічної прив’язки (обличчя, руки, ноги, тулуб). Лікар визначає тяжкість ЧМТ за шкалою Глазго, звертає увагу на об’єктивні ознаки, що вказують на локалізацію пошкодження, в тому числі – стовбурові порушення і розлади діяльності черепних нервів.
• Рентгенографія. Всім пацієнтам виконують оглядові знімки черепа в двох проекціях, при ураженні потиличної кістки додатково використовують задню полуаксіальной проекцію, при можливому пошкодженні скроневої кістки призначають рентгенограми по Шюллеру. При інтерпретації знімків враховують, що невеликі тріщини можуть не визуализироваться, непрямою ознакою травми в подібних випадках є затемнення крилоподібні-тім’яної синуса або соскоподібного відростка.
• Ехоенцефалографія. Поряд з рентгенографією входить до переліку обов’язкових діагностичних маніпуляцій. Зазвичай ЕХО-ЕГ проводиться нейрохірургом в умовах приймального покою, в подальшому може проводитися в динаміці в палаті або в операційній. Є доступним неінвазивним дослідженням, що дозволяє виявляти дислокаційні симптоми, зміщення М-еха і інші ознаки, які свідчать про наявність структурних змін головного мозку.
  

  Перелом склепіння та основи черепа

• Комп’ютерна томографія. Дає можливість деталізувати дані, отримані в ході ехоенцефалографії, входить в рекомендовані сучасні програми створення «поетапного нейроізображенія». Церебральна КТ застосовується для уточнення характеру і локалізації перелому, більш точної оцінки тяжкості ушкодження внутрішньомозкових структур, виявлення набряку мозку. Іноді в якості альтернативи призначається церебральна МРТ.
• Спинальная пункція. Через ризик вклинення стовбура мозку люмбальна пункція застосуються тільки при відсутності ознак дислокації і зміщення М-еха на ЕХО-ЕГ. Здійснюється для підтвердження травматичного субарахноїдального крововиливу та визначення ступеня його тяжкості. Доповнюється дослідженням ліквору. На ранньому етапі в спинномозковій рідині визначається підвищення кількості еритроцитів, зазвичай корелює з тяжкістю ЧМТ. В подальшому виявляється ксантохромия внаслідок гемолізу еритроцитів.

Лікування переломів основи черепа

Безпосередньо переломи зазвичай не вимагають проведення спеціалізованих заходів, необхідність лікування обумовлена ​​супутньої ЧМТ. Пацієнти підлягають екстреної госпіталізації в нейрохірургічний стаціонар або відділення ОРИТ. Всім хворим рекомендований строгий постільний режим. За свідченнями виконують протишокові заходи. При закінченні ліквору накладають асептичні пов’язки. На початковому етапі вводять аналептические суміші. При внутрішньочерепної гіпотензії проводять внутрішньовенні інфузії глюкози з гідрокортизоном, підшкірні введення ефедрину. Терапевтична програма включає:

1. Профілактику набряку мозку. Використовують салуретики, петльові діуретики, розчин альбуміну та глюкокортикостероїдні засоби. При необхідності здійснюють ШВЛ з нормо-або гипервентиляцией для нормалізації газообміну і забезпечення адекватного венозного відтоку. Можливе проведення гіпербаричної оксигенації і краніоцеребральної гіпотермії.
2. Попередження інфекційних ускладнень. При надходженні призначають курс антибіотикотерапії із застосуванням засобів широкого спектра дії. При наявності ознак інфекції схему лікування коригують після визначення чутливості збудника.
3. Лікування геморагічного синдрому. Передбачає введення хлориду кальцію, інгібіторів протеаз, вікасолу, аскорбінової кислоти. При масивному субарахноїдальний крововилив можуть виконуватися люмбальна пункція, проте кращим варіантом є лікворному дренаж.

Для стимуляції обмінних процесів з 3-5 доби використовують глутамин, АТФ, вітаміни В6 і В12, ноотропи і ГАМК-ергічні засоби. Вводять медикаменти для регуляції тонусу судинної стінки. Проводять терапію. За свідченнями продовжують дегідратацію. Здійснюють спостереження для раннього виявлення порушень свідомості і загального стану, наростаючою осередкової симптоматики, що свідчать про розвиток ускладнень.

Операції потрібні при епідуральних гематомах в середній і задньої мозкових ямках, гострому набряку мозочка, освіті артеріовенозних аневризм синусів мозкової оболонки, що втиснули і осколкових переломах з порушенням цілісності повітроносних порожнин (соскоподібного відростка, додаткової пазухи), тривало існуючої ринорее. З урахуванням характеру патології виконують декомпресію, відновлення цілісності мозкової оболонки, видалення вмісту гематоми тощо.

Читати по темі: Перелом ноги