Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром – аутоімунна патологія, в основі якої лежить утворення антитіл до фосфоліпідів, що є головними ліпідними компонентами клітинних мембран. Антифосфоліпідний синдром може проявлятися венозними і артеріальними тромбозами, артеріальною гіпертензією, клапанними вадами серця, акушерською патологією (звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробної загибеллю плоду, гестозом), ураженням шкіри, тромбоцитопенією, гемолітичною анемією. Основними діагностичними маркерами антифосфоліпідного синдрому є Ат до кардіоліпіну і вовчаковий антикоагулянт. Лікування антифосфоліпідного синдрому зводиться до профілактики тромбоутворення, призначення антикоагулянтів і антиагрегантів.

Причини

Основоположні причини розвитку антифосфоліпідного синдрому невідомі. Тим часом, вивчені і визначені фактори, що призводять до підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів. Так, транзиторне наростання антифосфоліпідних антитіл спостерігається на тлі вірусних і бактеріальних інфекцій (гепатиту С, ВІЛ, інфекційного мононуклеозу, малярії, інфекційного ендокардиту та ін.). Високі титри антитіл до фосфоліпідів виявляються у пацієнтів на:

1. системний червоний вовчак,
2. ревматоїдний артрит,
3. хворобу Шегрена,
4. склеродермією,
5. вузликовим періартерііта,
6. аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура.

Гіперпродукція антифосфоліпідних антитіл може відзначатися при злоякісних новоутвореннях, прийомі лікарських засобів (психотропних препаратів, гормональних контрацептивів та ін.), Скасування антикоагулянтів. Є відомості про генетичну схильність до підвищеного синтезу антитіл до фосфоліпідів у осіб-носіїв антигенів HLA DR4, DR7, DRw53 і у родичів хворих антифосфоліпідним синдромом. В цілому імунобіологічні механізми розвитку антифосфоліпідного синдрому вимагають подальшого вивчення та уточнення.

Антифосфоліпідний синдром: причини

Залежно від структури і імуногенності розрізняють «нейтральні» (фосфатидилхолін, фосфатидилетаноламін) і «негативно заряджені» (кардиолипин, фосфатіділсерін, фосфатидилинозитол) фосфоліпіди. До класу антифосфоліпідних антитіл, що вступають в реакцію з фосфоліпідами, відносяться вовчаковий антикоагулянт, Ат до кардіоліпіну, бета2-глікопротеїн-1-кофакторзавісімие антіфосфоліпіди і ін. Взаємодіючи з фосфоліпідами мембран клітин ендотелію судин, тромбоцитів, нейтрофілів, антитіла викликають порушення гемостазу, що виражаються в схильності до гіперкоагуляції.

Класифікація

З урахуванням етіопатогенезу та перебігу розрізняють наступні клініко-лабораторні варіанти антифосфоліпідного синдрому:

• первинний – зв’язок з будь-яким фоновим захворюванням, здатним індукувати освіту антифосфоліпідних антитіл, відсутня;
• вторинний – антифосфоліпідний синдром розвивається на тлі іншого аутоімунної патології;
• катастрофічний – гостра коагулопатия, що протікає з множинними тромбозами внутрішніх органів;
• АФЛ-негативний варіант антифосфоліпідного синдрому, при якому серологічні маркери захворювання (Ат до кардіоліпіну і вовчаковий антикоагулянт) не визначаються.

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Згідно з сучасними поглядами, антифосфоліпідний синдром являє собою аутоіммунну тромботичну васкулопатії. При АФС поразка може зачіпати судини різного калібру і локалізації (капіляри, великі венозні і артеріальні стовбури), що обумовлює надзвичайно різноманітний спектр клінічних проявів, що включає венозні і артеріальні тромбози, акушерську патологію, неврологічні, серцево-судинні, шкірні порушення, тромбоцитопенія.

Найбільш частим і типовою ознакою антифосфоліпідного синдрому є рецидивні венозні тромбози: тромбоз поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок, печінкових вен, ворітної вени печінки, вен сітківки. У хворих з антифосфоліпідним синдромом можуть виникати повторні епізоди ТЕЛА, легенева гіпертензія, синдром верхньої порожнистої вени, синдром Бадда-Кіарі, надниркових залоз. Венозні тромбози при антифосфоліпідним синдромі розвиваються в 2 рази частіше артеріальних. Серед останніх переважають тромбози церебральних артерій, що призводять до транзиторним ішемічним атакам і ішемічного інсульту. Інші неврологічні порушення можуть включати головний біль, гіперкінези, судомний синдром, нейросенсорної приглухуватість, ішемічну нейропатію зорового нерва, поперечний мієліт, деменцію, психічні порушення.

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Поразка серцево-судинної системи при антифосфоліпідним синдромі супроводжується розвитком інфаркту міокарда, внутрішньосерцевої тромбозу, ішемічної кардіоміопатії, артеріальної гіпертензії. Досить часто відзначається ураження клапанів серця – від незначної регургітації, яка виникає за допомогою ЕхоКГ, до мітрального, аортального, трикуспідального стенозу або недостатності. В рамках діагностики антифосфоліпідного синдрому з серцевими проявами потрібне проведення диференціальної діагностики з інфекційним ендокардитом, міксомою серця.

Ниркові прояви можуть включати як незначну протеїнурію, так і гостру ниркову недостатність. З боку органів шлунково-кишкового тракту при антифосфоліпідним синдромі зустрічаються гепатомегалія, шлунково-кишкові кровотечі, оклюзія мезентеріальних судин, портальна гіпертензія, інфаркт селезінки.

Типові ураження шкіри і м’яких тканин представлені сітчастим ливедо, долонній і підошовної еритемою, трофічними виразками, гангреною пальців; опорно-рухового апарату – асептичними некрозами кісток (головки стегнової кістки). Гематологічними ознаками антифосфоліпідного синдрому служать тромбоцитопенія, гемолітична анемія, геморагічні ускладнення.

У жінок АФС часто виявляється в зв’язку з акушерською патологією: повторним мимовільним перериванням вагітності в різні терміни, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, фетоплацентарної недостатністю, гестозом, хронічною гіпоксією плода, передчасними пологами. При веденні вагітності у жінок з антифосфоліпідним синдромом акушер-гінеколог повинен враховувати всі можливі ризики.

Діагностика

Антифосфоліпідний синдром діагностується на підставі клінічних (судинний тромбоз, обтяжений акушерський анамнез) і лабораторних даних. Основні імунологічні критерії включають виявлення в плазмі крові середніх або високих титрів Ат до кардіоліпіну класу IgG / IgM і антикоагулянту червоного вовчака двічі протягом шести тижнів. Діагноз вважається достовірним при поєднанні, щонайменше, одного основного клінічного і лабораторного критерію. Додатковими лабораторними ознаками антифосфоліпідного синдрому є хибнопозитивна RW, позитивна реакція Кумбса, підвищення титру антинуклеарних фактора, ревматоїдного фактора, криоглобулинов, антитіл до ДНК. Також показано дослідження ОАК, тромбоцитів, біохімічного аналізу крові, коагулограми.

ДІагностика та лікування антифосфоліпідного синдрому

Вагітні з антифосфоліпідним синдромом потребують моніторингу показників системи згортання крові, проведенні динамічного УЗД плоду і доплерографії матково-плацентарного кровотоку, кардіотографіі. Для підтвердження тромбозів внутрішніх органів виконується УЗДГ судин голови і шиї, судин нирок, артерій і вен кінцівок, очних судин і ін. Зміни стулок серцевих клапанів виявляються в процесі ЕхоКГ.

Диференційно-діагностичні заходи повинні бути спрямовані на виключення ДВС-синдрому, гемолітико-уремічного синдрому, тромбоцитопенічна пурпура та ін. З огляду на поліорганность поразки, діагностика та лікування антифосфоліпідного синдрому вимагають об’єднання зусиль лікарів різних спеціальностей: ревматологів, кардіологів, неврологів, акушерів-гінекологів та ін .

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Основною метою терапії антифосфоліпідного синдрому служить запобігання тромбоемболічних ускладнень. Режимні моменти передбачають помірну фізичну активність, відмова від довгого перебування в нерухомому стані, занять травматичними видами спорту і тривалих авіаперельотів. Жінкам з антифосфоліпідним синдромом не слід призначати оральні контрацептиви, а перед плануванням вагітності необхідно обов’язково звернутися до акушера-гінеколога. Вагітним пацієнткам протягом всього періоду гестації показаний прийом малих доз глюкокортикоїдів і антиагрегантів, введення імуноглобуліну, ін’єкції гепарину під контролем показників гемостазіограми.

Медикаментозна терапія при антифосфоліпідним синдромі може включати призначення непрямих антикоагулянтів (варфарину), прямих антикоагулянтів (гепарину, надропаріна кальцію, еноксапарину натрію), антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти, дипіридамолу, пентоксифіліну). Профілактична антикоагулянтна або антиагрегантная терапія більшості хворих з антифосфоліпідним синдромом проводиться тривало, а іноді довічно. При катастрофічній формі антифосфоліпідного синдрому показано призначення високих доз глюкокортикоїдів і антикоагулянтів, проведення сеансів плазмаферезу, переливання свіжозамороженої плазми і т. Д.

Прогноз

Своєчасна діагностика і профілактична терапія дозволяють уникнути розвитку і рецидивування тромбозів, а також сподіватися на успішний результат вагітності і пологів. При вторинному антифосфоліпідним синдромі важливим є контроль за перебігом основної патології, профілактика інфекцій. Прогностично несприятливими факторами служать поєднання антифосфоліпідного синдрому з ВКВ, тромбоцитопенія, швидке наростання титру Ат до кардіоліпіну, стійка артеріальна гіпертензія. Всі пацієнти з діагнозом «антифосфоліпідний синдром» повинні знаходитися під наглядом ревматолога з періодичним контролем серологічних маркерів захворювання і показників гемостазіограми.

Читати по темі: Алергічний васкуліт