Вогнепальна рана

Вогнепальна рана – рана, що виникла в результаті дії снарядів (куль, шрапнелі, картечі, осколків, дробу), випущених з вогнепальної зброї. Відмінними рисами вогнепальних ран є: важка реакція організму, масивне пошкодження тканин, значна тривалість загоєння, велика кількість інфекційних ускладнень і смертельних випадків. Лікування включає в себе протишокові заходи, заповнення крововтрати, ПХО з ушиванням або видаленням пошкоджених органів, перев’язки і антибіотикотерапію.

Класифікація

У сучасній травматології формулювання діагнозу здійснюється з використанням наступної класифікації:

1. За типом ранить снаряда: осколкове, кульове.
2. За особливостями ранового каналу: сліпе, наскрізне, дотичне.
3. За відсутності або наявності пошкодження порожнин тіла: проникаючі і непроникаючі.
4. За характером пошкоджених тканин: з пошкодженням м’яких тканин, нервів, судин, кісток і внутрішніх органів.
5. За кількістю і особливостям ушкоджень: множинні, поодинокі, поєднані (постраждали 2 і більше органу, розташованих в однієї анатомічної ділянки, або 2 або більше анатомічних області). Крім того, виділяють комбіновані поранення, при яких спостерігається поєднання різних факторів, наприклад, вогнепальної зброї і радіації або отруйних речовин.
6. За локалізацією: рани кінцівок, таза, живота, грудей і голови.

Патогенез

Для вогнепальних ран характерні певні особливості, що відрізняють їх від інших видів поранень. Навколо раневого каналу утворюється зона відмерлих тканин (первинного некрозу). Рановий канал має нерівномірний напрямок і протяжність. При наскрізних пораненнях виникає вихідний отвір значного діаметра. У рані виявляються чужорідні частинки, втягнуті туди внаслідок високої швидкості снаряда. Через деякий час навколо вогнепальної рани формуються нові ділянки відмерлих тканин (осередки вторинного некрозу).

Вогнепальна рана: класифікація

Руйнівна дія снаряда обумовлено двома компонентами:

• прямим ударом, тобто безпосереднім впливом на тканини,
• бічним ударом, тобто дією ударної хвилі, яка миттєво утворює зону високого тиску, відкидає тканини в бік.

В подальшому утворилася порожнина різко «схлопивается», виникає хвиля з негативним тиском, і тканини руйнуються внаслідок величезної різниці негативного і позитивного тиску.

З урахуванням особливостей травмуючої дії в будь-який вогнепальної рани виділяють три зони: рановий канал або рановий дефект (зону прямого впливу снаряда), область контузії (в цій зоні формується первинний некроз) і область коммоции (в цій зоні формується вторинний некроз).

Раневой дефект може бути істинним або хибним. Істинний дефект утворюється при виривання ділянки тканини ( «мінус» тканину), помилковий – при скороченні роз’єднаних тканин (наприклад, при скороченні пошкоджених м’язів).

Залежно від характеру пошкодження розрізняють три види ранових дефектів: раневая порожнину (рана, що має видиме дно і стінки), рановий канал (рана, глибина якої перевищує діаметр) і ранову поверхню. Найчастіше в клінічній практиці зустрічається дефект у вигляді раневого каналу; порожнини і поверхні зазвичай утворюються при впливі снарядів з низькою швидкістю або при дотичних пораненнях. Дно і стінки раневого дефекту покриті загиблими тканинами. Порожнина дефекту заповнена обривками пошкоджених тканин, чужорідними тілами, згустками крові, а при порушенні цілісності кісток – і кісткових уламків.

У зоні контузії утворюються крововиливи, тканини дифузно просочуються кров’ю. Можливі переломи, розриви внутрішніх органів, формування осередків денатурації і відриви тканинних комплексів. Некротичні тканини зони контузії в подальшому стають основою для активного розмноження мікробів, які потрапили в рану в момент ушкодження. У зоні коммоции виникають розлади кровообігу. Спочатку дрібні судини спазмуються, потім розширюються, виникають явища стазу. Тканини не отримують достатньо кисню і поживних речовин, що обумовлює формування вогнищ вторинного некрозу.

Вогнепальна рана голови

Розміри зони коммоции навколо різних вогнепальних ран можуть варіюватися. Крім того, спостерігається нерівномірність пошкодження тканин навколо одного раневого каналу. Поступове нерівномірне утворення некротичних вогнищ поряд зі зміщенням тканин при зміні положення тіла (наприклад, пацієнт отримав поранення в зігнуту ногу, а потім її розігнув) зумовлює високу ймовірність формування відокремлених інфікованих порожнин і гнійних затекло.

Вогнепальна рана може ускладнюватися крововтратою, шоком і різними видами гіпоксії. У відповідь на травмуючий вплив виникають не тільки місцеві, а й загальні зміни, звані рановий хворобою. Порушується обмін речовин, діяльність ендокринної системи, серцево-судинної системи та центральної нервової системи.

Розвивається лихоманка, обумовлена ​​всмоктуванням в організм продуктів життєдіяльності мікроорганізмів і розпадаються тканин. Раневая хвороба протікає в кілька стадій: захисту (мобілізації), резистентності і виснаження.

Перша допомога

В першу чергу необхідно зупинити кровотечу. При незначному або помірному кровотечі рану закривають пов’язкою, що давить, при рясному накладають джгут вище місця пошкодження. Потерпілому дають знеболюючі препарати, при можливості виконують внутрішньом’язової ін’єкції анальгетиків. Пацієнта укладають в горизонтальне положення (виняток – поранення в грудну клітку, при яких для полегшення дихання хворому слід надати сидяче або напівсидяче положення), здійснюють іммобілізацію з використанням спеціальних шин або підручних засобів.

Хірургічне лікування вогепальної рани

Якщо доставка потерпілого в мед. установа утруднена або відкладається, в пункті первинної медичної допомоги проводять протишокові заходи і здійснюють профілактику ранової інфекції, вводячи антибіотики внутрішньом’язово, промиваючи розчинами антибіотиків рановий канал, а також виконуючи обколювання області рани.

Діагностика

Діагноз встановлюється на підставі історії пошкодження і даних зовнішнього огляду. Для уточнення характеру і ступеня ураження органів і тканин проводять спеціальні дослідження. При пораненні нижньої кінцівки виконують рентгенографію стегна, гомілки або стопи, при пораненні верхньої кінцівки – рентгенографію кисті, передпліччя або плеча, при пораненні в область грудей – рентгенографію грудної клітини і т. Д. При підозрі на порушення цілісності нервів, судин і внутрішніх органів призначають консультації відповідних фахівців: нейрохірурга, судинного хірурга, абдомінального хірурга, уролога, грудного хірурга. Обов’язково здійснюють контроль пульсу і АТ, а також виконують повторні аналізи крові для оцінки крововтрати і своєчасного виявлення гіповолемічного шоку.

Лікування

Обсяг і черговість лікувальних заходів визначаються з урахуванням стану хворого. Здійснюють заповнення ОЦК, проводять протишокові заходи, виконують хірургічну обробку ран. В ході оперативного втручання по можливості січуть забруднені і нежиттєздатні тканини, рану промивають і дренажний. Пошкоджені судини перев’язують, пошкоджені органи частково січуть і вшивають або повністю видаляють, дрібні осколки кісток видаляють, великі уламки зіставляють. Зазвичай на початковому етапі при складних і нестабільних переломах накладають скелетневитягування.

При ранової каналі невеликого діаметра шви на вогнепальну рану не накладаються, при дефекті великого розміру зіставляють краю рани, використовуючи рідкісні поодинокі шви. Протипоказанням до проведення оперативного втручання є агональное стан і травматичний шок. Хірургічної обробці не підлягають неглибокі дотичні поранення, множинні осколкові і невеликі поверхневі «шпигуються» вогнепальні рани.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики, продовжують корекцію гіповолемії, виконують перев’язки. У подальшому можливе накладення відстрочених первинних швів (через 5-6 доби), ранніх вторинних швів (через 10-12 діб) і пізніх вторинних швів (через 3 тижні). Оскільки вогнепальні рани, як правило, загоюються через нагноєння, у віддаленому періоді при таких пошкодженнях часто потрібні реконструктивні втручання: шкірна пластика, пластика сухожиль, відновлення нервів, внутрішньо-і позавогнищевий остеосинтез і т. д.

Читати по темі: Крововилив в око