Післяопераційний біль: запобігання або лікування

Кількість хірургічних втручань зростає, удосконалюються техніки операцій і методики знеболювання. Однак післяопераційні болі залишаються очікуваним явищем і все так же вимагають уваги лікарів. Інтенсивний больовий синдром, який спостерігається мінімум у 40% паціентов, ускладнює перебіг відновного періоду, сприяє розвитку ускладнень, збільшує терміни одужання, може перейти в хронічний процес.

Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) в 2010 році прийняла декларацію, яка визнала адекватне лікування болю одним з головних прав человека.

За даними великих досліджень висока інтенсивність післяопераційних больових відчуттів відзначається пацієнтами після акушерських, гінекологічних, ортопедичних і абдомінальних (на органах черевної порожнини) хірургічних втручань, з якими пов’язані післяопераційні болі в животі, грудній клітці, суглобах. Дуже важливі характеристики болю в першу добу, саме вона визначає те, як буде надалі розвиватися больовий синдром і стане він хронічним.

Чому виникають післяопераційні болі

Післяопераційний біль по МКБ-10 (Міжнародної класифікації хвороб) відноситься до неуточненими видам болю і не несе ніякої сигнальної інформації ні для пацієнта, ні для лікаря, так як зрозумілі причини і механізми її виникнення. Тому сучасні принципи ведення хворих після операцій передбачають максимальне позбавлення їх від неприємних больових відчуттів. Тим більше, що біль негативно впливає не тільки на загоєння, але і на життєво важливі процеси в організмі: роботу серцево-судинної, дихальної, травної, центральної нервової системи, а також на згортання крові.

1. Формування хворобливих відчуттів забезпечується багаторівневої реакцією, яка пов’язує безпосередню зону пошкодження (поверхню рани) і центральну нервову систему. Починається вона з механічних стимулів в області розрізу і виділення біологічно активних речовин (простагландинів, брадикініну та інших), а закінчується обробкою інформації в корі головного мозку і підключенням емоційного і психологічного компонентів.
2. Больовий синдром розвивається в результаті виникнення зон підвищеної больової чутливості (Гипералгезия). Первинна гипералгезия пов’язана безпосередньо з пошкодженням і формується поблизу рани. Область вторинної гіпералгезії захоплює більш велику ділянку і виникає пізніше, протягом наступних 12-18 годин, так як пов’язана зі стимуляцією інших видів рецепторів. Саме вона і відповідає за збереження і посилення больових відчуттів на другу-третю добу після операції, а в подальшому, за розвиток хронічного больового синдрому.

Як полегшити післяопераційний період

До завдань післяопераційного знеболювання фахівці відносять:

• якісний період відновлення,
• прискорення реабілітації та виписки зі стаціонару,
• зменшення числа ускладнень, в тому числі розвитку хронічної післяопераційного болю.

Найбільш ефективною вважається так звана мультимодальная схема післяопераційного знеболення, концепція якої передбачає використання оптимальної комбінації лікарських засобів з різних груп в мінімальних дозах.

Групи препаратів, які використовуються для лікування післяопераційного болю:

1. Опіоїдні анальгетики. Традиційно вважалися основою для операційного знеболювання, однак їх ізольоване застосування дає очікуваний результат всього в 25-30% випадків, а введення максимально ефективної дози пов’язано з високим ризиком побічних ефектів, в тому числі пригнічення дихання.
2. Також після їх скасування часто виникає ще більша больова чутливість.
3. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Формування післяопераційного больового синдрому безпосередньо пов’язано з травмою тканин і запаленням. Тому призначення НПЗЗ, як препаратів, що мають потужну протизапальну і знеболюючим ефектом, показано з перших хвилин після операції, а іноді під час хірургічного втручання.
4. Вони діють безпосередньо на причину розвитку підвищеної чутливості, а саме – на вироблення простагландинів та інших біологічно активних речовин, що беруть участь в запальному процесі. Є методики, які пропонують використовувати НПЗЗ ще за 20-30 хвилин до розрізу, що дозволяє знизити інтенсивність болю в області післяопераційних швів.

При призначенні з препаратами з попередньої групи, НПЗЗ дають можливість зменшити дозу і посилити ефект опіоїдів і попередити їх побічні ефекти.

Післяопераційний біль: запобігання або лікування

Неопіоідние знеболюючі засоби центральної дії. Не впливають на механізми запалення, але здатні пригнічувати вторинну підвищену больову чутливість на рівні передачі нервових імпульсів. Їх застосування за півгодини до закінчення операції забезпечує спокійне і безболісне пробудження після наркозу. Добре зарекомендували себе в комплексному обезболивании.

Засоби, що впливають на сприйняття болю. Вводяться для попередження гіперчутливості і розвитку хронічного больового синдрому.

Регіонарне знеболювання (аналгезія). Застосування методу грунтується на перериванні потоку больових імпульсів від зони ушкодження до спинного і головного мозку.

Для кожного пацієнта комплексна схема знеболення підбирається індивідуально. До уваги приймаються такі фактори, як вік, стать, обсяг хірургічного втручання, супутня патологія, психічні особливості, чутливість до болю і її наявність до операції.

Болі в області післяопераційних швів

Перед операцією пацієнта може цікавити, скільки тривають післяопераційні болі. На це питання однозначно відповісти не можна, але гострий біль зникає повністю, коли сформована рубцева тканина і більше немає підстав для виникнення больових імпульсів. Скільки триватиме цей період, залежить від самого пацієнта – здібностей тканин його організму до регенерації (відновленню), адекватності знеболювання, психологічного настрою і загального стану.

Якщо больові відчуття тривають більше 3 місяців, з перервами або без, і не пов’язані з процесом загоєння, то це ознаки розвитку хронічного больового синдрому. В його основі лежить пошкодження нервів або формування патологічних імпульсов6. Частота його розвитку коливається від 5 до 50% (в середньому у кожного п’ятого паціента6) і є одним з показників успішності хірургічного лікування. Така різниця пояснюється різницею в методиках втручання і їх травматичності.

Для формування хронічної післяопераційного болю, в тому числі рубців, сприятливими факторами являются6:

• жіноча стать;
• вік до 35 лет6;
• стрес, тривога перед операцією, передопераційна біль;
• вид втручання – якщо оперативне лікування пов’язано з високою ймовірністю пошкодження великих нервів (ампутації кінцівок, операції на органах грудної клітки, видалення молочних залоз), то ризик хронізації болю набагато вище;
• тривалість операції;
• перебіг післяопераційного періоду – інтенсивна гострий біль, великі дози анальгетиків, застосування променевої і хіміотерапії;
• надмірна опіка і підтримка з боку близьких у відновному періоді,
• тривалий постільний режим.

Профілактика розвитку хронічного больового синдрому проводиться в кілька етапів:

1. Первинна – пов’язана з самим хірургічним втручанням: по можливості, вибір нехірургічного методу лікування, виконання операції найменш травматичним способом, наприклад, використання ендоскопічної техніки.
2. Вторинна – інтенсивне знеболювання після операції. Це найбільш перспективний метод, який можна доповнити передопераційним введенням анальгетиків, що сприяє ослабленню больовий імпульсації після втручання. Для цього застосовують різні анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, регіонарних анестезію, седативні засоби.
3. Одним з препаратів групи, який допомагає боротися з гострою та хронічною післяопераційної болем, є. Випускається в таблетках по 250 мг. Він має виражену протизапальну і знеболюючу дію, яке може тривати до 12 годин. У післяопераційному періоді (в травматології, ортопедії, гінекології, щелепно-лицевої хірургії) його можна приймати дорослим і дітям старше 12 років.
4. Якщо ви точно не знаєте, чому болить післяопераційний шов, але звернутися до лікаря швидко немає можливості, то самостійно приймати Мотрин можна не більше 5 днів9. Обов’язково потрібно зв’язатися з лікарем і з’ясувати причину болю.

Сучасна комплексна (мультимодальная) тактика знеболювання включає використання комбінації нестероїдних протизапальних засобів, місцевих анестетиків, анальгетиків центральної дії і препаратів, що діють на рівні провідності нервових імпульсів. Вона повинна застосовуватися протягом усього періоду існування зони пошкоджених тканин до остаточного загоєння.

Читати по темі: Кокцігодінія. Біль в куприку: причини захворювання, основні симптоми, лікування і профілактика