Акушерський перитоніт

Акушерський перитоніт – гостре запалення очеревини, що виникає внаслідок її бактеріального обсіменіння під час пологів або післяпологовому періоді. Виявляється розлитим болем в животі, напруженістю черевної стінки, метеоризмом, затримкою стільця, підвищенням температури і наростанням загальної інтоксикації. Для постановки діагнозу використовують фізикальні методи обстеження, УЗД, оглядову рентгенографію живота, лабораторні методи діагностики. Лікування зазвичай хірургічне з екстирпацією матки і її труб. Після операції пацієнтці показана активна антибактеріальна і інфузійна терапія.

Причини

Запалення очеревини після кесаревого розтину або пологів – наслідок дисбалансу між вірулентністю патогенних мікроорганізмів і рівнем імунної резистентності жінки. Збудниками акушерського перитоніту зазвичай є грамнегативнібактерії (протей, синьогнійна і кишкова палички) і неспорообразующие анаероби (клостридії, фузобактерии, пептококки і особливо бактероїди). У третині випадків в перитонеальному ексудаті визначаються грампозитивні стафілококи і ентерококи. Найбільш важкі форми захворювання викликаються анаеробно-аеробними асоціаціями.

Ризик виникнення післяпологового перитоніту підвищується при тривалому безводному періоді (понад 12 годин), бактеріальної обсіменіння піхви, хоріонамніоніт, післяпологовому ендометриті, хронічному цервіциті, сальпингите, аднекситі і тривалому парезе кишечника. Фахівці в сфері акушерства і гінекології виділяють три способи інфікування очеревини:

1. Зараження під час пологів. Мікроорганізми потрапляють в черевну порожнину разом з вмістом матки при оперативному розродженні вагітної з хоріоамніонітом.
2. Проникнення через кишкову стінку. Після пологів на тлі тривалого парезу стінка кишечника стає проникною для патогенної мікрофлори.
3. Обсіменіння через розбіжності швів. Більше ніж у половині випадків причиною перитоніту є неспроможність післяопераційних швів на матці.

При попаданні мікроорганізмів запалення виникає далеко не завжди, істотну роль в розвитку перитоніту відіграє зниження резистентності. Навіть при нормальній вагітності та неускладнених пологах спостерігається імунодефіцит, обумовлений пригнічують естрогенів, прогестерону і плацентарних білків.

Імовірність акушерського перитоніту збільшується в рази при масивної крововтрати, анемії, важких гестозах, затяжному перебігу пологів, стресі через недостатнє знеболення, нераціональному прийомі антибактеріальних і кортикостероїдних препаратів, травматизації м’яких тканин під час пологів, лікарських маніпуляцій, оперативних втручань.

Акушерський перитоніт в післяпологовий період

Ключовою ланкою в розвитку захворювання є виділення значної кількості тканинних і бактеріальних токсинів при масивному обсеменении порожнини матки, а потім і очеревини патологічними мікроорганізмами. Вступники в кров токсини стимулюють вихід гістаміну, серотоніну і ряду інших біоактивних речовин. В результаті порушується проникність судин і мікроциркуляція крові, що призводить до її депонуванню і секвестрування, в першу чергу – в судинах очеревини і органів черевної порожнини.

Внаслідок наростаючого набряку кишечника порушується його моторика і процеси всмоктування, що провокує накопичення газів і рідини в кишкових петлях. Подальше перерозтягнення стінки кишечника посилює розлади мікроциркуляції, підсилює дегідратацію і гідроіонних порушення. На тлі загальної інтоксикації, дефіциту внутрішньо- і позаклітинної рідини наростає ацидоз, гіпокаліємія, гіповолемія, що супроводжується згущенням крові, олігурією, серцево-судинними та дихальними розладами. В термінальній фазі акушерського перитоніту декомпенсіруются основні життєві функції.

Класифікація

При класифікації запалень очеревини, що виникають в акушерській практиці, враховують механізм інфікування, ступінь поширеності патологічного процесу, характер ексудату і клінічний перебіг. З урахуванням можливих шляхів поширення збудників розрізняють:

1. Первинний перитоніт, при якому мікроорганізми потрапляють на очеревину під час кесаревого розтину з матки (ранній перитоніт) або з кишечника після операції.
2. Вторинний перитоніт, викликаний розбіжністю неспроможних швів на прооперованої матці при наявності післяпологового ендометриту.

За даними акушерів-гінекологів, первинне інфікування спостерігається приблизно в 45% випадків захворювання, симптоми запалення виникають на 1-2 добу при обсеменении очеревини під час операції і на 3-4 добу при парезі кишечника. Вторинний перитоніт розвивається на 4-9 день після вмещательства у 55% ​​хворих. Залежно від ступеня ураження очеревини запалення може бути загальним, поширеним (дифузним або розлитим), місцевим обмеженим (абсцес) або необмеженим (пельвіоперитоніт). За характером ексудату запальний процес буває серозним, фібринозним і гнійним. З урахуванням ступеня вираженості клінічних проявів розрізняють реактивну, токсичну і термінальну стадії хвороби.

Симптоми акушерського перитоніту

Практично у 40% породіль симптоматика післяпологового перитоніту є стертою. При класичному перебігу на 1-9 добу після пологів жінка відзначає здуття живота. У першій (реактивної) фазі, що триває до доби, стілець відсутня, відходження газів ускладнене або неможливе. Виникає локальна болючість внизу живота, яка згодом набуває розлитої характер, супроводжується напругою м’язів передньої черевної стінки. Лохии стають гноевіднимі з неприємним запахом. Породілля скаржиться на нудоту, блювоту, сухість у роті, виражений озноб. Температура підвищується до 38-39 ° С і вище.

Перитоніт хронічний

Про перехід захворювання в другу (токсичну) фазу свідчить виражений інтоксикаційний синдром. Пацієнтка відчуває слабкість, загальмованість, розбитість, запаморочення. Зменшується кількість сечі, наростає метеоризм, відсутня перистальтика кишечника. Зберігається висока температура. Частішає дихання і частота серцевих скорочень. Біль і м’язову напругу кілька зменшуються. При неадекватному лікуванні через 1-3 доби захворювання переходить у термінальну стадію. Породілля продовжує скаржитися на виражену слабкість, запаморочення, відчуття здуття живота і його розлиту болючість. Температура часто падає нижче 36 ° С.

Ускладнення

При несвоєчасній діагностиці та неправильному лікуванні акушерський перитоніт ускладнюється абсцесами черевної порожнини, динамічної кишкової непрохідності, гострим тромбофлебітом ворітної вени, інфекціями верхніх і нижніх дихальних шляхів (трахеобронхітом, нозокомиальной пневмонією), уроінфекціі, ДВС-синдромом, кровотечею, сепсисом і септичним шоком. В термінальній стадії у пацієнток розвивається поліорганна недостатність з розладами серцево-судинної і дихальної діяльності, порушеннями роботи нирок і печінки, сплутаністю свідомості, що переходять в кому і смерть.

Віддаленими наслідками вилікуваного перитоніту є порушена моторика кишечника, післяопераційні грижі і спайкова хвороба, яка в 20% випадків призводить до безпліддя. У жінок, які перенесли запалення очеревини, зростає ризик розвитку странгуляційної кишкової непрохідності.

Діагностика

Своєчасне виявлення акушерського перитоніту – ключова умова для вибору правильної тактики лікування та попередження можливих ускладнень. В діагностиці застосовують такі фізикальні, інструментальні та лабораторні методи обстеження, як:

• Пальпація живота. При запаленні очеревини визначається розлита хворобливість, метеоризм, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Кулленкампфа, Роздольського.
  Перкусія черевної порожнини. У бічних флангах і внизу живота спостерігається притуплення, що свідчить про наявність рідини.
• Аускультація кишечника. При прослуховуванні відсутні характерні кишкові шуми.
  Мікробіологічне дослідження. Збудник захворювання визначається у виділеннях матки, крові, перитонеальному ексудаті. Оцінюється його чутливість до антибіотиків.
• Загальний аналіз крові. Виявляється помірний або виражений лейкоцитоз, паличкоядерних зсув формули, токсична зернистість нейтрофілів, висока ШОЕ.
• Біохімічне дослідження крові. Присутні ознаки метаболічного ацидозу, порушень білкового та ліпідного обміну, респіраторного алкалозу, підвищений вміст азотистих шлаків.
  Оцінка системи гемостазу. Характерна гиперкоагуляция і коагулопатія споживання.
• Загальний аналіз сечі. У складі сечі визначаються лейкоцити, гіалінові циліндри, білок.
  УЗД черевної порожнини. Позаду матки, в кишечнику і між його петлями виявляється рідина, кишкова стінка гіперехогенний, шов на матці має нерівномірну товщину і структуру.
• Оглядова рентгенографія живота. Про наявність перитоніту свідчить гіперпневматоз кишечника і чаші Клойбера.

За свідченнями може бути рекомендована КТ черевної порожнини і діагностична лапароскопія. Для оцінки стану серцево-судинної системи призначають ЕКГ, контролюють в динаміці артеріальний тиск і пульс. Диференціальна діагностика проводиться з важким післяпологовим ендометритом, гострий гнійний пієлонефрит, хірургічними захворюваннями (апендицит, гострий холецистит, панкреатит, проривом виразки шлунка і т. д.). До відання пацієнтки залучають хірурга, анестезіолога-реаніматолога, терапевта, інфекціоніста, клінічного фармаколога.

Лікування акушерського перитоніту

Вибір лікувальної тактики залежить від типу, стадії і тяжкості захворювання. Консервативна терапія ефективна тільки в реактивної фазі раннього перитоніту. Схема лікування включає:

• Антибактеріальні препарати. До визначення чутливості збудника призначають антибіотики з груп напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів. В подальшому лікування коригують з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження.
• Інфузійно-трансфузійна терапія. Здійснюють керовану гемодилюцію з використанням реокорректоров, дезінтоксикаційних розчинів, білкових препаратів, електролітів, анаболічних гормонів. При необхідності вводять свіжозамороженої плазми крові.

Тривалість консервативної терапії зазвичай становить 12-24 години. При неефективності медикаментозного лікування, наростанні ознак кишкової непрохідності та загальної інтоксикації показано хірургічне втручання. Релапаротомия також виконується при акушерському перитоніті, яка виникла через парез кишечника або розбіжності шва на матці. На короткому етапі передопераційної підготовки пацієнтці вводять назогастральний зонд для декомпресії шлунка, призначають активну інфузійну терапію і антибіотики. В ході операції екстірпіруется матка з трубами, при гнійному оофорит проводиться оофоректомія (видаляються яєчники). Черевна порожнина після ретельної ревізії сануючих, дренируется через передню черевну стінку і піхву. Для декомпресії кишечника за показаннями використовують інтестинального зонди Еббота-Міллера.

Пухлини шийки матки

В післяопераційному періоді триває інфузійна і антибіотикотерапія, коригується гемостаз. Показано призначення загальнозміцнюючих засобів, імунокоректорів, гормональних і десенсибилизирующих препаратів. Симптоматична терапія спрямована на корекцію порушень дихальної, серцево-судинної діяльності, неврологічних розладів, відновлення повноцінного функціонування печінки і нирок. Використовуються препарати, які стимулюють і відновлюють евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту. Для профілактики дисбактеріозу застосовуються різні види еубіотиків.

Прогноз і профілактика

Акушерський перитоніт належить до категорії важких інфекційних захворювань. При його поширеній формі смертність становить від 15 до 30%. Профілактика передбачає своєчасну діагностику запальних захворювань жіночої статевої сфери, обгрунтоване призначення інвазивних процедур під час вагітності, вибір правильної акушерської тактики при передчасному розриві або подтекании навколоплідних вод. Оскільки післяпологове запалення очеревини часто стає наслідком кесаревого розтину, важливу роль відіграє обгрунтований вибір на користь оперативного розродження. У профілактичних цілях всім породіллям в післяпологовому періоді показана термометрія і скринінг для своєчасного виявлення ознак інтоксикації і симптомів подразнення очеревини.

Читати по темі: Фіброма яєчника