Перніциозна анемія

Перніциозна анемія – порушення червоного паростка кровотворення, обумовлене недоліком в організмі ціанокобаламіну (вітаміну В12). При В12-дефіцитної анемії розвивається циркуляторної-гипоксический (блідість, тахікардія, задишка), гастроентерологічний (глосит, стоматит, гепатомегалія, гастроентероколіт) і неврологічний синдроми (порушення чутливості, поліневрити, атаксія). Підтвердження пернициозной анемії проводиться за результатами лабораторних досліджень (клінічного і біохімічного аналізу крові, пунктату кісткового мозку). Лікування пернициозной анемії включає збалансовану дієту, внутрішньом’язове введення ціанокобаламіну.

Причини перніциозної анемії

Щодобовий потреба людини у вітаміні B12 дорівнює 1-5 мкг. Вона задовольняється за рахунок надходження вітаміну з їжею (м’ясом, кисломолочними продуктами). У шлунку під дією ферментів вітамін В12 відділяється від харчового білка, проте для засвоєння і всмоктування в кров він повинен з’єднатися з глікопротеїном (фактором Касла) або іншими зв’язують факторами. Всмоктування ціанокобаламіну в кровотік відбувається в середній і нижній частині клубової кишки. Подальший транспорт вітаміну В12 до тканин і гемопоетичних клітин здійснюється білками плазми крові – транскобаламіном 1, 2, 3.

Розвиток В12-дефіцитної анемії може бути пов’язано з двома групами факторів: аліментарними і ендогенними.

1. Аліментарні причини обумовлені недостатнім надходженням вітаміну В12 з їжею. Це може відбуватися при голодуванні, вегетаріанство і дієтах з виключенням тваринного білка.
2. Під ендогенними причинами мається на увазі порушення засвоєння ціанокобаламіну внаслідок дефіциту внутрішнього чинника Касла при його достатньому надходженні ззовні. Такий механізм розвитку перніциозної анемії зустрічається при атрофічному гастриті, стані після резекції шлунка, освіті антитіл до внутрішнього фактору Касла або парієтальних клітинах шлунка, природженому відсутності фактора.

Порушення абсорбції ціанокобаламіну в кишечнику може відзначатися при ентериті, хронічному панкреатиті, целіакії, хворобі Крона, дивертикуліт тонкого кишечника, пухлинах тонкої кишки (карциномі, лімфомі). Підвищений витрачання цианокобаламина може бути пов’язано з гельмінтозами, зокрема, діфіллоботріозом. Існують генетичні форми пернициозной анемії.

Всмоктування вітаміну В12 порушено у пацієнтів, які перенесли резекцію тонкої кишки з накладенням шлунково-кишкового анастомозу. Перніциозная анемія може бути асоційована з хронічним алкоголізмом, застосуванням деяких лікарських засобів (колхіцину, неоміцину, пероральних контрацептивів та ін.). Оскільки в печінці міститься достатній резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), перніціозна анемія розвивається, як правило, тільки лише через 4-6 років після порушення надходження або засвоєння вітаміну В12.

Вітамін-В12-дефіцитна анемія – причини

В умовах недостатності вітаміну В12 виникає дефіцит його коферментних форм – метилкобаламина (бере участь в нормальному перебігу процесів еритропоезу) і 5-дезоксиаденозилкобаламін (бере участь в метаболічних процесах, що протікають в ЦНС і периферичної нервової системи). Недолік метилкобаламина порушує синтез незамінних амінокислот і нуклеїнових кислот, що призводить до розладу освіти і дозрівання еритроцитів (мегалобластна типу кровотворення). Вони приймають форму мегалобластів і мегалоцитов, які не виконують кіслородтранспортную функцію і швидко руйнуються. У зв’язку з цим кількість еритроцитів в периферичної крові істотно скорочується, що призводить до розвитку анемічного синдрому.

З іншого боку, при дефіциті коферменту 5-дезоксиаденозилкобаламін порушується обмін жирних кислот, в результаті чого накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, які безпосередньо шкідливу дію на нейрони головного і спинного мозку. Крім цього, порушується синтез мієліну, що супроводжується дегенерацією миелинового шару нервових волокон – цим обумовлено ураження нервової системи при перніциозної анемії.

Симптоми перніциозної анемії

Тяжкість перебігу пернициозной анемії визначається виразністю циркуляторної-гіпоксичного (анемічного), гастроентерологічного, неврологічного та гематологічного синдромів. Ознаки анемічного синдрому неспецифічні і є відображенням порушення кислородтранспортной функції еритроцитів. Вони представлені слабкістю, зниженням витривалості, тахікардією та відчуттям серцебиття, запамороченням і задишкою при русі, субфебрилитетом. При аускультації серця може вислуховуватися шум «дзиги» або систолічний (анемічні) шуми. Зовні відзначається блідість шкіри з субіктерічним відтінком, одутлість особи. Тривалий «стаж» пернициозной анемії може призводити до розвитку міокардіодистрофії і серцевої недостатності.

• Гастроентерологічними проявами В12-дефіцитної анемії служать знижений апетит, нестійкість стільця, гепатомегалія (жирова дистрофія печінки). Класичний симптом, що виявляється при перніциозної анемії – «лакований» язик малинового кольору. Характерні явища ангулярного стоматиту і глоситу, печіння і больові відчуття в мові. При проведенні гастроскопії виявляються атрофічні зміни слизової шлунка, які підтверджуються ендоскопічної біопсією. Шлункова секреція різко знижується.
• Неврологічні прояви перніциозної анемії обумовлені ураженням нейронів і провідних шляхів. Хворі вказують на оніміння і скутість кінцівок, м’язову слабкість, порушення ходи. Можливо нетримання сечі і калу, виникнення стійкого парапареза нижніх кінцівок. Огляд невролога виявляє порушення чутливості (больової, тактильної, вібраційної), підвищення сухожильних рефлексів, симптоми Ромберга і Бабинського, ознаки периферичної поліневропатії і фуникулярного миелоза. При В12-дефіцитної анемії можуть розвиватися психічні порушення – безсоння, депресія, психози, галюцинації, деменція.

Діагностика перніциозної анемії

Крім гематолога, до діагностики перніциозної анемії повинні бути притягнуті гастроентеролог і невролог. Дефіцит вітаміну В12 (менше 100 пг / мл при нормі 160-950 пг / мл) встановлюється при проведенні біохімічного дослідження крові; можливе виявлення Ат до парієтальних клітинах шлунка і до внутрішнього фактору Касла. Для загального аналізу крові типова панцитопенія (лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія). При мікроскопії мазка периферичної крові виявляються мегалоціти, тільця Жолли і Кебота. Дослідження калу (копрограма, аналіз на яйця глистів) можуть виявляти стеаторею, фрагменти або яйця широкого лентеца при дифілоботріозі.

Анемія. Види анемії

Проба Шилінга дозволяє визначити порушення всмоктування ціанокобаламіну (по екскреції з сечею міченого радіоактивним ізотопом вітаміну В12, прийнятого всередину). Пункція кісткового мозку і результати мієлограми відображають характерний для пернициозной анемії збільшення числа мегалобластів.

Для визначення причин порушення абсорбції вітаміну В12 в шлунково-кишковому тракті проводиться ФГДС, рентгенографія шлунка, ирригография. В діагностиці супутніх порушень інформативні ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, електроенцефалографія, МРТ головного мозку та ін. В 12-дефіцитну анемію необхідно відрізняти від фолиеводефицитной, гемолітичної і залізодефіцитної анемії.

Лікування перніциозної анемії

Встановлення діагнозу пернициозной анемії означає, що пацієнт потребуватиме довічне патогенетическом лікуванні вітаміном В12. Крім цього, показано регулярне (кожні 5 років) проведення гастроскопії для виключення розвитку раку шлунка.

З метою заповнення дефіциту цианокобаламина призначаються внутрішньом’язові ін’єкції вітаміну В12. Потрібна корекція станів, що призвели до В12-дефіцитної анемії (дегельмінтизація, прийом ферментних препаратів, хірургічне лікування), а при аліментарному характер захворювання – дієта з підвищеним вмістом тваринного білка. При порушенні вироблення внутрішнього чинника Касла призначаються глюкокортикоїди. До гемотрансфузій вдаються тільки при анемії тяжкого ступеня або ознаках анемічній коми.

На тлі терапії пернициозной анемії показники крові зазвичай нормалізуються через 1,5-2 місяці. Найдовше (до 6 міс.) Зберігаються неврологічні прояви, а при пізно почате лікування вони стають незворотними.

Читати по темі: Гемолітична анемія у дітей