Гемолітична анемія

Гемолітична анемія – патологія еритроцитів, відмітною ознакою якої є прискорене руйнування червоних кров’яних тілець з вивільненням підвищеної кількості непрямого білірубіну. Для даної групи захворювань характерно поєднання анемічного синдрому, жовтяниці і збільшення розмірів селезінки. В процесі діагностики досліджується загальний аналіз крові, рівень білірубіну, аналіз калу і сечі, УЗД органів черевної порожнини; проводиться біопсія кісткового мозку, імунологічні дослідження. В якості методів лікування використовується медикаментозна, гемотрансфузійних терапія; при гиперспленизме показана спленектомія.

Причини

Етіопатогенетичну основу спадкових гемолітичних синдромів складають генетичні дефекти мембран еритроцитів, їх ферментних систем або структури гемоглобіну. Дані передумови обумовлюють морфофункціональну неповноцінність еритроцитів і їх підвищене руйнування. Гемоліз еритроцитів при придбаних анеміях настає під впливом внутрішніх факторів або факторів навколишнього середовища, серед яких:

1. Аутоімунні процеси. Освіта антитіл, агглютинирующих еритроцити, можливо при гемобластозах (гострому лейкозі, хронічному лімфолейкозі, лімфогранулематозі, мієломної хвороби), аутоімунної патології (ВКВ, неспецифічний виразковий коліт), інфекційних захворюваннях (інфекційному мононуклеозі, токсоплазмозі, сифілісі, вірусної пневмонії). Розвитку імунних гемолітичних анемій можуть сприяти посттрансфузійні реакції, профілактична вакцинація, гемолітична хвороба плода.
2. Токсична дія на еритроцити. У ряді випадків гострого внутрішньосудинного гемолізу передує отруєння миш’яковистим сполуками, важкими металами, оцтовою кислотою, грибними отрутами, алкоголем та ін. Викликати руйнування клітин крові може прийом певних ліків (протималярійних препаратів, сульфаніламідів, похідних нітрофуранового ряду, анальгетиків).
3. Механічне пошкодження еритроцитів. Гемоліз еритроцитів може спостерігатися при важких фізичних навантаженнях (тривалій ходьбі, бігу, лижному переході), при ДВС-синдромі, малярії, злоякісної артеріальної гіпертензії, протезуванні клапанів серця та судин, проведення гіпербаричної оксигенації, сепсисі, великих опіках. У цих випадках під дією тих чи інших факторів відбувається травматизація і розрив мембран спочатку повноцінних еритроцитів.

Центральною ланкою патогенезу ГА є підвищене руйнування еритроцитів в органах ретикулоендотеліальної системи (селезінці, печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах) або безпосередньо в судинному руслі. При аутоімунному механізмі анемії відбувається утворення антиеритроцитарних АТ (теплових, холодових), які викликають ферментативний лізис мембрани еритроцитів. Токсичні речовини, будучи найсильнішими окислювачами, руйнують еритроцит за рахунок розвитку метаболічних, функціональних і морфологічних змін оболонки і строми червоних кров’яних тілець.

Анемія – лікування хвороби

Механічні фактори здійснюють прямий вплив на клітинну мембрану. Під впливом цих механізмів з еритроцитів виходять іони калію і фосфору, а всередину надходять іони натрію. Клітка розбухає, при критичному збільшенні її обсягу настає гемоліз. Розпад еритроцитів супроводжуються розвитком анемічного і жовтяничного синдромів (так званої «блідою жовтяницею»). Можливо інтенсивне забарвлення калу і сечі, збільшення селезінки і печінки.

Класифікація

У гематології гемолітичні анемії поділяються на дві великі групи: вроджені (спадкові) та набуті. Спадкові ГА включають такі форми:

• еритроцитарні мембранопатіі (микросфероцитоз – хвороба Маньківського-Шоффара, овалоцитоз, акантоцітоз) – анемії, обумовлені структурними аномаліями мембран еритроцитів
• ферментопеніі (ензімопеніі) – анемії, викликані дефіцитом тих чи інших ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази і ін.)
• гемоглобінопатії – анемії, пов’язані з якісними порушеннями структури гемоглобіну або зміною співвідношення його нормальних форм (таласемія, серповидно-клітинна анемія).

Придбані ГА поділяються на:

• мембранопатіі придбані (пароксизмальна нічна гемоглобінурія – б-нь Маркіафави-Мікеле, шпороклеточная анемія)
• імунні (ауто- і ізоімунні) – обумовлені впливом антитіл
• токсичні – анемії, зумовлені впливом хімічних речовин, біологічних отрут, бактеріальних токсинів
• механічні – анемії, викликані механічним пошкодженням структури еритроцитів (тромбоцитопенічна пурпура, маршова гемоглобінурія)

Симптоми

Спадкові мембранопатіі, ферментопеніі і гемоглобінопатії
Найбільш поширеною формою цієї групи анемій є микросфероцитоз, або хвороба Маньківського-Шоффара. Успадковується по аутосомно-домінантним типом; зазвичай простежується у кількох представників родини. Дефектність еритроцитів обумовлена ​​дефіцитом в мембрані актоміозіноподобного білка і ліпідів, що призводить до зміни форми і діаметра еритроцитів, їх масивному і передчасного гемолізу в селезінці.

Маніфестація микросфероцитарной ГА можлива в будь-якому віці (в дитинстві, юнацтві, старості), проте зазвичай прояви виникають у дітей старшого віку і підлітків. Тяжкість захворювання варіює від субклінічного перебігу до важких форм, що характеризуються часто повторюваними гемолітичними кризами. У момент кризи наростає температура тіла, запаморочення, слабкість; виникають болі в животі і блювота.

Основною ознакою микросфероцитарной гемолітичної анемії служить жовтяниця різного ступеня інтенсивності. Через високий вміст стеркобилина кал стає інтенсивно забарвленим в темно-коричневий колір. У пацієнтів з хвороба Маньківського-Шоффара спостерігається схильність до утворення каменів в жовчному міхурі, тому часто розвиваються ознаки загострення холециститу, виникають напади жовчної кольки, а при закупорці холедоха конкрементом – обтураційна жовтяниця. При мікросфероцітозе у всіх випадках збільшена селезінка, а у половини пацієнтів – ще й печінку. Крім спадкової микросфероцитарной анемії, у дітей часто зустрічаються інші вроджені дисплазії: баштовий череп, косоокість, сідлоподібна деформація носа, аномалії прикусу, готичне небо, полідактилія або брадідактілія тощо. Пацієнти середнього та похилого віку страждають трофічними виразками гомілки, які виникають в результаті гемолізу еритроцитів в капілярах кінцівок і погано піддаються лікуванню.

Як лікується гемолітична анемія

Ензімопеніческіе анемії пов’язані з недоліком певних ферментів еритроцитів (частіше – Г-6-ФД, глутатіон-залежних ферментів, піруваткінази і ін). Гемолітична анемія може вперше заявляти про себе після перенесеного інтеркурентних захворювання або прийому медикаментів (саліцилатів, сульфаніламідів, нітрофуранів). Зазвичай захворювання має рівне протягом; типова «бліда жовтяниця», помірна гепатоспленомегалія, серцеві шуми. У важких випадках розвивається яскраво виражена картина гемолітичного кризу (слабкість, блювання, задишка, серцебиття, колаптоїдний стан). У зв’язку з внутрішньосудинним гемолізом еритроцитів і виділенням гемосидерина з сечею остання набуває темний (іноді чорний) колір. Особливостям клінічного перебігу гемоглобинопатий – таласемії і серповидно-клітинної анемії присвячені самостійні огляди.

Придбані гемолітичні анемії

Серед різних придбаних варіантів частіше за інших зустрічаються аутоімунні анемії. Для них спільним пусковим фактором виступає утворення антитіл до антигенів власних еритроцитів. Гемоліз еритроцитів може носити як внутрішньосудинний, так і внутрішньоклітинний характер. Гемолітичний криз при аутоімунної анемії розвивається гостро і раптово. Він протікає з лихоманкою, різкою слабкістю, запамороченням, серцебиттям, задишкою, болями в епігастрії та попереку. Іноді гострим проявам передують провісники у вигляді субфебрилітету і артралгії.

У період кризи стрімко наростає жовтяниця, що не супроводжується свербінням шкіри, збільшується печінка і селезінка. При деяких формах аутоімунних анемій хворі погано переносять холод; в умовах низьких температур у них може розвиватися синдром Рейно, кропив’янка, гемоглобінурія. Внаслідок недостатності кровообігу в дрібних судинах можливі ускладнення у вигляді гангрени пальців ніг і рук.

Токсичні анемії протікають з прогресуючою слабкістю, болями в правому підребер’ї і поперекової області, блювотою, гемоглобинурией, високою температурою тіла. З 2-3 доби приєднується жовтяниця і білірубінемія; на 3-5 добу виникає печінкова і ниркова недостатність, ознаками яких є гепатомегалія, ферментеміі, азотемія, анурія. Окремі види придбаних гемолітичних анемій розглянуті у відповідних статтях: «Гемоглобинурия» і «тромбоцитопенічна пурпура», «Гемолітична хвороба плода».

Ускладнення

Кожен вид ГА має свої специфічні ускладнення: наприклад, ЖКХ – при мікросфероцітозе, печінкова недостатність – при токсичних формах і т.д. До числа загальних ускладнень відносяться гемолітичні кризи, які можуть провокуватися інфекціями, стресами, пологами у жінок. При гострому масивному гемолізі можливий розвиток гемолітичної коми, що характеризується колапсом, спутаним свідомістю, олігурією, посиленням жовтяниці. Загрозу життю хворого несуть ДВС-синдром, інфаркт селезінки або спонтанний розрив органу. Невідкладної медичної допомоги вимагають гостра серцево-судинна і ниркова недостатність.

Діагностика

Визначення форми ГА на основі аналізу причин, симптоматики та об’єктивних даних відноситься до компетенції гематолога. При первинній бесіді з’ясовується сімейний анамнез, частота і тяжкість перебігу гемолітичних кризів. В процесі огляду оцінюється забарвлення шкірних покривів, склер і видимих ​​слизових, проводиться пальпація живота для оцінки величини печінки і селезінки. Сплено- і гепатомегалія підтверджується при проведенні УЗД печінки і селезінки. Лабораторний діагностичний комплекс включає:

1. Дослідження крові. Зміни в гемограмі характеризуються нормо-або гіпохромною анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, ретикулоцитозом, прискоренням ШОЕ. У біохімічних пробах крові визначається гіпербілірубінемія (збільшення фракції непрямого білірубіну), збільшення активності лактатдегідрогенази. При аутоімунних анеміях велике діагностичне значення має позитивна проба Кумбса.
2. Аналізи сечі і калу. Дослідження сечі виявляє протеїнурію, уробілінурія, гемосідерінуріей, гемоглобинурию. У копрограмме підвищений вміст стеркобилина.
3. Мієлограма. Для цитологічного підтвердження виконується стернальная пункція. Дослідження пунктату кісткового мозку виявляє гіперплазію еритроїдного паростка.

В процесі диференціальної діагностики виключаються гепатити, цироз печінки, портальна гіпертензія, гепатоліенальнийсиндром, порфірії, гемобластози. Пацієнта консультують гастроентеролог, клінічний фармаколог, інфекціоніст та інші фахівці.

Лікування

Різні форми ГА мають свої особливості і підходи до лікування. При першій-ліпшій нагоді придбаної гемолітичної анемії необхідно подбати про усунення впливу гемолізуючих факторів. Під час гемолітичних кризів хворим необхідні інфузії розчинів, плазми крові; вітамінотерапія, в разі потреби – гормоно- і антибіотикотерапія. При мікросфероцітозе єдино ефективним методом, що призводить до 100% припинення гемолізу, є спленектомія.

Аутоімунна гемолітична анемія

При аутоімунної анемії показана терапія глюкокортикоїдних гормонами (преднізолоном), що скорочує або припиняє гемоліз. У деяких випадках необхідний ефект досягається призначенням імунодепресантів (азатиоприна, 6-меркаптопурин, хлорамбуцила), протималярійних препаратів (хлорохина). При резистентних до медикаментозної терапії формах аутоімунної анемії виконується спленектомія. Лікування гемоглобінурії передбачає переливання відмитих еритроцитів, плазмозаменителей, призначення антикоагулянтів і антиагрегантів. Розвиток токсичної гемолітичної анемії диктує необхідність проведення інтенсивної терапії: дезінтоксикації, форсований діурез, гемодіалізу, за показаннями – введення антидотів.

Читати по темі: Перніциозна анемія