Гемолітична анемія у дітей

Гемолітичні анемії у дітей – це група різних по патогенезу захворювань, головною ознакою яких є зменшення тривалості життя еритроцитів, розвиток їх гемолізу. Клінічна картина має загальні симптоми: виникнення жовтяниці, спленомегалії, рідше гепатомегалии, темне забарвлення сечі. Для лабораторних досліджень характерно зниження гемоглобіну, ретикулоцитоз, підвищення рівня білірубіну (в основному за рахунок непрямої фракції), підвищення ЛДГ, уробилиногена сечі. Метод лікування залежить від етіології анемії: можлива медикаментозна терапія, проведення гемотрансфузій, спленектомія при гиперспленизме.

Причини

Етіологія у спадкових і набутих гемолітичних анемій різна. При спадкових анеміях патології в будові еритроцитів запрограмовані на генетичному рівні: відомо 16 варіантів з аутосомно-домінантним типом успадкування, 29 – з рецесивним, 7 різновидів – з Х-зчепленим. Всі причини, які призводять до гемолізу, поділяються на позаклітинні і внутрішньоклітинні.

Позаклітинні причини типові для анемій придбаного характеру. В цьому випадку еритроцити дефектів не мають, а руйнуються під впливом зовнішніх чинників: ретикулоендотеліальної гіперактивності (гиперспленизм), механічних і хімічних порушень цілісності еритроцитів, імунологічних відхилень (під впливом антитіл), паразитарних інвазій, вітамінодефіціта, деяких інфекцій. Внутрішньоклітинні причини гемолізу – це порушення структури і функцій еритроцитів, такі як дефекти еритроцитарного метаболізму, будови гемоглобіну, мембран клітин.

Жовтушність шкіри при гемолітичної анемії

У патогенезі спадкових гемолітичні анемії головну роль грає позасудинна гемоліз – руйнування еритроцитів відбувається в клітинах ретикулоендотеліальної системи. Вивільняється гем розпадається до незв’язаного білірубіну. У печінки таку кількість білірубіну не може повністю зв’язатися з глюкуроновою кислотою, розвивається гіпербілірубінемія. Клінічно проявляється наростанням жовтяниці, формуванням у дітей в ранньому віці каменів жовчного міхура, що містять білірубіната кальцію. У кишечнику білірубін метаболізується в уробилин, надлишок якого забарвлює сечу в темний колір. Гіперактивність селезінки призводить до збільшення її розмірів з розвитком гиперспленизма.

Внутрішньосудинний гемоліз виникає при придбаних гемолітичних анеміях. Відбувається розпад еритроцитів в кровотоці, що вивільнився кількість гемоглобіну не зв’язується повністю з гаптоглобіну в плазмі, внаслідок чого розвивається гемоглобінурія. Надлишок гемосидерина, який утворюється в селезінці, нирках, печінці, сприяє розвитку гемосидерозу даних органів і порушення їх функції. Компенсаторне посилення еритропоезу викликає ретикулоцитоз. Гіперплазія кісткового мозку веде до деформації черепа і скелета у дітей.

Класифікація

Загальноприйнята класифікація гемолітичних анемії у дітей запропонована Ідельсон Л.І. в 1975 році. Відповідно до неї виділяються дві основні групи: спадкові та набуті, в кожній з яких позначаються етіопатогенетичні форми. Спадкові анемії класифікуються по локалізації генетичної аномалії, яка призводить до неповноцінності еритроцитів. До них відносяться:

1. Мембранопатіі. Гемолітичні анемії пов’язані з дефектами білкових і ліпідних комплексів мембран еритроцитів: вроджена ерітропоетіческая порфірія, спадкові елліптоцітоз і сфероцітоз – хвороба Маньківського-Шоффара.
2. Ферментопатії. Гемоліз обумовлений дефіцитом еритроцитарних ферментів, які забезпечують пентозо-фосфатний цикл, гліколіз, синтез АТФ і порфіринів, обмін нуклеотидів і глютатиона.
3. Гемоглобинопатии. Патологічні стани, викликані структурними порушеннями гемоглобіну і зміною синтезу його ланцюгів: талассемия, серповидноклітинна анемія, ерітропорфірія.
   Придбані гемолітичні анемії пов’язані з впливом різних факторів, які сприяють гемолізу в судинному руслі і в органах ретикулоендотеліальної системи. Серед них виділяють:
4. Імунні форми. Причиною загибелі еритроцитів є вироблення до них антитіл. При ізоімунному варіанті в організм проникають антиеритроцитарні антитіла (гемолітична хвороба новонароджених) або потрапляють червоні кров’яні клітини, до яких у хворого є сенсибілізація (посттрансфузійні анемії). Для гетероіммунние форм характерна фіксація на еритроцитах медикаментозних препаратів (пеніциліни, сульфаніламіди, хінідин) або вірусів, що робить їх антигеном. Аутоімунні анемії викликані утворенням антитіл до власних нормальним еритроцитів при онкологічних захворюваннях, лімфолейкозі, мієломної хвороби, системний червоний вовчак, а також виробленням теплових і холодових антитіл.
5. Механічні форми. Гемоліз викликаний механічним руйнуванням еритроцитів. Пряме пошкодження можливо штучними серцевими клапанами, паразитарної інвазією (малярійний плазмодій, токсоплазма), бактеріальними токсинами (β-гемолітичний стрептокок, менінгокок), отрутами змій, комах. При маршової гемоглобинурии і анемії спортсменів після тривалої інтенсивної навантаження гемоліз відбувається в капілярах нижніх кінцівок. Гіперспленізм є причиною руйнування нормальних еритроцитів в селезінці.

Симптоми

Клінічна картина, що розвивається при різних типах гемолізу, має спільні риси. Для придбаних гемолітичних анемій характерний гострий наростання симптоматики. Більшість спадкових анемій протікає хронічно з періодичними гемолітичними кризами. Для розвитку кризу необхідно вплив тригера: переохолодження, вживання токсичних препаратів, інфекційного захворювання.

Першими симптомами є загальна слабкість, лихоманка, диспепсичні розлади, головний біль. Надалі наростають ознаки билирубиновой інтоксикації: иктеричность слизових оболонок і жовтушність шкіри; з’являються тяжкість, дискомфорт у верхніх відділах живота через гепато- і спленомегалії, потемніння сечі – від рожевого до майже чорного кольору.

На тлі анемизации наростає блідість з восковидним відтінком, з’являються відчуття серцебиття і перебоїв в роботі серця. У важких випадках розвивається олігурія (зменшення кількості сечі) і анурія, аж до шоку.

Для спадкових форм характерно виявлення стигм дізембріогенеза: щелепних і зубних деформацій, гіперхромією райдужки, «баштового» черепа, западання перенісся, «готичного» піднебіння; в анамнезі є вказівки на гемолітичні стану у родичів, обтяжена спадковість по жовчнокам’яної хвороби. Клінічна картина ізоімунного анемій при конфлікті «мати-плід» залежить від причини конфлікту (резус-фактор, група крові та інші). Високий титр антитіл і їх безпосередній вплив на плід на 20-29 тижні гестації призводять до водянки плода, потрапляння до плоду антитіл антенатально (після 29 тижнів) або в момент пологів – до розвитку гемолітичної хвороби.

Ускладнення

При різних гемолітичних анеміях можливі типові тільки для них ускладнення. Новонароджені з важкою гіпербілірубінемією, викликаної спадковими формами, угрожаема з розвитку ядерної жовтяниці. До трьох-чотирьох років є ризик виникнення холестазу, хронічного гепатиту, цирозу печінки.

Жовтяниця у новонароджених. Причини виникнення

Велика кількість гемотрансфузій у осіб з важким перебігом сприяє гемосидерозу селезінки, кісткового мозку, печінки. Інфікування парвовирусом В19 хворих таласемією, серповидно-клітинною анемією веде до фатальних наслідків – розвитку арегенераторного кризу. Для всіх гемолітичних станів грізними ускладненнями є дисеміноване внутрішньосудинне згортання, гостра серцева і ниркова недостатність, анемічних кома.

Діагностика

Діагностика гемолітичних анемій в педіатрії має деякі особливості. Після 12 місяців в крові дитини зникають риси, характерні для неонатального типу кровотворення: макроцитоз, фетальний гемоглобін, знижена мінімальна осмотична стійкість еритроцитів, нестабільність рівня ретикулоцитів. Тому точне типування гемолітичної анемії можливо тільки після цього віку. В діагностиці беруть участь педіатр і дитячий гематолог. У план обстеження повинні бути включені:

• Збір анамнезу і загальний огляд. З’ясовується етнічна приналежність, наявність у родичів гемолітичних анемій, жовчнокам’яної хвороби, історія вагітності та пологів матері, група крові, резус-фактор батьків. Педіатр оглядає дитину на предмет виявлення жовтяниці, типовою блідості, стигм дізембріогенеза; проводить пальпацію живота для виявлення гепато-, спленомегалії, аускультацію серця з метою вислуховування систолічного шуму на верхівці серця, почастішання серцебиття.
• Клінічні аналізи. Загальний аналіз крові проводиться з визначенням морфології еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. При дослідженні виявляються зниження гемоглобіну, атипові форми еритроцитів (при мембранопатій і гемоглобинопатиях), наявність ретикулоцитів (як ознаки напруги еритропоезу), тільця Гейнца-Ерліха (при дефіциті Г6ФД), підвищення ШОЕ. В загальному аналізі сечі відзначається підвищення уробилина, гемоглобінурія.
• Біохімія крові. Для біохімічного аналізу типові гіпербілірубінемія, підвищення ЛДГ, при гемолізі – гіпергемоглобінемія, гіпогаптоглобінемія. Пряма проба Кумбса (прямий антіглобуліновой тест) позитивна при наявності аутоантитіл до поверхні еритроцитів, характерних для імунних гемолітичних анемій. Але при масивному гемолізі, а також при холодових і гемолізіновой формах АІГА, викликаних IgА або IgM- аутоантителами, проба може бути негативною.
• Інструментальні методи. УЗД або КТ органів черевної порожнини з високою точністю визначають збільшення розмір печінки, селезінки, їх структуру, стан жовчовивідної системи. Трепанобиопсия кісткового мозку проводиться з метою визначення типу еритропоезу (нормо-, мегало- або сидеробластна), а також виключення патології з боку кісткового мозку (апластична анемія, лейкоз, метастатичне ураження при злоякісних утвореннях).
• Специфічні методи дослідження. Визначення тривалості життя еритроцитів може проводитися методами диференціальної аглютинації, продукції чадного газу, проточної цитометрії (клітинне біотінілірованіе і ін.), Прямими радіоізотопіческімі дослідженнями. Генетичні дослідження і визначення мутацій уточнюють причини спадкового гемолізу.

Лікування

Лікування гемолітичної анемії проводиться в стаціонарних умовах, під наглядом педіатра, гематолога, при переливанні крові – трансфузіолога. Лікувальний підхід залежить від тяжкості стану пацієнта, періоду захворювання (гемолітичний криз або ремісія), причини виникнення гемолізу. Методи терапії можна об’єднати в такі групи:

1. Медикаментозна терапія. Призначається як етіотропної, так і симптоматично. При збільшенні селезінки і гепатомегалії застосовують глюкокортикоїдних гормони. Аутоімунні анемії вимагають призначення цитостатиків, еритропоетину. При дефіциті фолатів призначають ціанокобаламін та фолієву кислоту.
2. Гемолітичний криз вимагає інфузійної терапії, зняття симптомів інтоксикації. Для виведення надлишку заліза хворим проводяться курси хелаторной терапії (десферал). У багатьох випадках з профілактичною метою використовуються жовчогінні засоби.
3. Гемотрансфузії. Переливання компонентів крові проводять в стаціонарних умовах при вираженій анемії за життєвими показаннями. Трансфузія еритроцитарної маси здійснюється строго з індивідуального підбору, переважно використовувати відмиті і розморожені еритроцити. Тривала гемотрансфузійних терапія може ускладнитися надмірним відкладенням заліза в тканинах.
4. Хірургічне лікування. Спленектомія – хірургічне видалення селезінки – використовується при спленомегалії, якщо лікарська терапія не має ефекту. Метод особливо ефективний при гиперспленизме, коли секвестрация еритроцитів відбувається в селезінці. При гемолітичних анеміях часто розвивається холелітіаз, який вимагає оперативного видалення жовчного міхура (холецистектомії) або екстракції конкременту з жовчних шляхів.

Читати по темі: Апластична анемія