Апластична анемія

Апластична анемія – пригнічення функції кровотворення червоного кісткового мозку (ерітроцітопоеза, лейкопоезу і тромбоцітопоеза), що приводить до пангемоцітопеніі. До основних клінічних проявів гематологічного синдрому належать запаморочення, слабкість, непритомність, задишка, поколювання в грудях, шкірні геморагії, кровотечі, схильність до розвитку інфекційно-запальних і гнійних процесів. Захворювання діагностується на підставі характерних змін гемограми, Мієлограма і гістологічного дослідження трепанобіоптате. Лікування патології включає проведення гемотрансфузій, імуносупресивної терапії, міелотрансплантаціі.

Причини

За походженням апластична анемія може бути вродженою (пов’язаної з хромосомними абераціями) і придбаної (розвилася протягом життя). Прийнято вважати, що пригнічення мієлопоез пов’язано з появою в червоному кістковому мозку і крові цитотоксичних T-лімфоцитів, які виробляють фактор некрозу пухлин і γ-інтерферон, які в свою чергу пригнічують паростки кровотворення. Запускати цей механізм можуть різні факторів зовнішнього (хімічні сполуки, фізичні явища, лікарські речовини), а також ендогенні фактори (віруси, аутоімунні реакції). До числа найбільш значущих причин відносять:

1. Прийом мієлотоксичних препаратів. Достовірно встановлено зв’язок анемії з прийомом деяких протипухлинних, протисудомних, антибактеріальних, антитиреоїдних, протималярійних препаратів, транквілізаторів, препаратів золота та ін., Що володіють потенційним миелотоксическим ефектом. Лікарські речовини можуть викликати як пряме пошкодження стовбурових кровотворних клітин, так і опосередковане – через аутоімунні реакції. Анемії, пов’язані з таким механізмом розвитку, називаються лікарськими.
2. Контакт з хімічними та фізичними агентами. Супрессию кісткового мозку може викликати взаємодія з органічними розчинниками, сполуками миш’яку, бензольними сполуками, пестицидами, опромінення всього тіла. У деяких випадках недостатність гемопоезу є тимчасовою і оборотної – головними факторами тут є концентрація / доза речовини і час контакту. супрессию кісткового мозку.
3. Вірусні інфекції. З вірусних агентів найбільше значення приділяється збудників гепатитів В, С і D. У цьому випадку гіпопластична анемія зазвичай розвивається протягом півроку після перенесеного вірусного гепатиту. При вивченні патогенезу було помічено, що реплікація вірусу відбувається в мононуклеарами крові і кісткового мозку, а також в імунних клітинах. Передбачається, що придушення мієлопоез в цьому випадку є своєрідним імунним відповіддю, що виникають проти клітин, які мають на своїй поверхні вірусні антигени. Такий вид анемії виділяється в окрему форму – Постгепатитних. Серед інших вірусних інфекцій називаються ЦМВ, інфекційний мононуклеоз, грип.

Також описані випадки панцитопенії, викликані інфікуванням туберкульозом, інтоксикацією, на променеву хворобу, лімфопроліферативні захворювання (Тімом, лімфомою, хронічним лімфобластний лейкоз), вагітністю. Майже в половині спостережень причину анемії виявити не вдається – такі випадки відносять до ідіопатичною формі.

Апластична анемія: що це таке

В основі апластичної анемії може лежати або первинне ушкодження гемопоетичних стовбурових клітин, або порушення їх ефективної диференціювання. При спадкових анеміях недостатність гемопоезу опосередкована каріотіпіческімі аберацією, що призводять до порушення репарації ДНК і неможливості реплікації стовбурових клітин кісткового мозку. У разі придбаної анемії під впливом етіофакторов спостерігається активація Т-клітин, які починають продукувати цитокіни (інтерферон-гамма, ФНП), що вражають клітини-попередники гемопоезу. У стовбурових клітинах кісткового мозку підвищується експресія генів, що відповідають за апоптоз і активізацію клітинної загибелі. Основні клінічні прояви обумовлені пангемоцітопеніей – зниженням у складі крові всіх її формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів).

Класифікація

Крім різних етіологічних варіантів (лікарського, Постгепатитних, ідіопатичного), розрізняють гостру (до 1 міс. Течії), підгостру (від 1 до 6 міс.) І хронічну (більше 6 міс.) Форму захворювання. Анемію, що протікає з виборчим пригніченням еритропоезу, називають парціальної красноклеточной аплазией. На підставі вираженості тромбоцитопенія і гранулоцитопении дана форма анемії підрозділяється на 3 ступеня тяжкості:

• дуже важку (тромбоцитів менш 20,0х109 / л; гранулоцитів менше 0,2х109 / л)
• важку (тромбоцитів менш 20,0х109 / л; гранулоцитів менше 0,5х109 / л), за даними трепанобиопсии –
• низька клітинної кісткового мозку (менше 30% від норми)
• помірну (тромбоцитів більш 20,0х109 / л; гранулоцитів більше 0,5х109 / л)

Симптоми апластичної анемії

Поразка трьох гемопоетичних паростків (еритро-, тромбоціто- і лейкопоезу) обумовлює розвиток анемічного і геморагічного синдромів, інфекційних ускладнень. Дебют апластичної анемії зазвичай відбувається гостро. Анемічний синдром супроводжується загальною слабкістю і стомлюваністю, блідістю шкіри і видимих ​​слизових, шумом у вухах, запамороченням, поколюванням в грудях, задишкою при навантаженні.

Основним проявом тромбоцитопенії виступає геморагічний синдром. Хворі відзначають появу петехій і екхімози на шкірі, підвищену кровоточивість ясен, спонтанні носові кровотечі, менорагії. Можливе виникнення гематурії, маткових і шлунково-кишкових кровотеч. Наслідком лейкопенії та агранулоцитозу служить часте розвиток інфекційних процесів – стоматитів, пневмоній, інфекцій шкіри і сечовивідних шляхів. Для апластичної анемій характерні схуднення, лімфаденопатія, гепато- і спленомегалія – ​​при цих ознаках слід шукати іншу причину пангемоцітопеніі.

Вроджена апластична анемія (синдром Фанконі) зазвичай розвивається у дітей у віці до 10 років і крім аплазії кісткового мозку характеризується іншими порушеннями: мікроцефалією, гіпоплазією нирок, низькорослі, аномаліями розвитку верхніх кінцівок (гіпоплазією першої п’ясткової і променевої кістки), гипоспадией, гіперпігментацією шкіри, крайнім ступенем приглухуватості і ін. при спадкової анемії Естра-Дамешека відзначається тотальне ураження кровотворення і панцитопенія при відсутності вроджених аномалій розвитку. Для анемії Даймонда-Блекфена або парціальної красноклеточной аплазії характерно тільки зниження кількості еритроцитів.

Ускладнення

Летальний результат може бути зумовлений крововиливами у внутрішні органи, масивними кровотечами, інфекційними ускладненнями, анемічній комою. Найбільш грізне з геморагічних ускладнень – крововилив в головний мозок (геморагічний інсульт).

Як запобігти анемію

Хворі схильні до частих і важко протікає вірусних та бактеріальних інфекцій респіраторного тракту. Значне або стрімке зниження рівня червоних кров’яних тілець може привести до анемічній комі. При блискавичній формі вкрай швидко розвиваються важка анемія, імунодефіцит, коагулопатії, мають фатальні наслідки.

Діагностика

Оцінка гематологічного статусу включає уважний клінічний огляд і проведення ретельної лабораторної діагностики. При фізикальному обстеженні виявляється виражена блідість або желтушность шкіри, артеріальна гіпотонія, тахікардія. Основу діагностичного алгоритму становить проведення загального та біохімічного аналізу крові, стернальной пункції, трепанобиопсии:

• Дослідження крові. Для гемограми при гіпопластичний анемії типові еритро-, лейкоціто- і тромбоцитопенія, нейтропенія і відносний лімфоцитоз. Оцінка біохімічних показників (печінкових проб, нефрологічного комплексу, сироваткового заліза, білірубіну) інформативна для виключення інших анемій.
• Дослідження пунктату кісткового мозку. У миелограмме виявляється зменшення кількості миелокариоцитов і мегакаріоцитів, зниження клітинної. У трепанобіоптате визначається заміщення червоного кісткового мозку жировим (жовтим).

В рамках діагностичного пошуку апластичну анемію необхідно диференціювати з мегабластнимі (В12-дефіцитними, Фолієводефіцитна) на анемії, ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпурой, пароксизмальної нічний гемоглобінурія, гострим лейкозом.

Лікування апластичної анемії

Хворі з апластичну анемію госпіталізуються в спеціалізовані відділення. Їм забезпечуються повна ізоляція і асептичні умови для попередження можливих інфекційних ускладнень. Проведення ефективного лікування є складною проблемою практичної гематології. Залежно від рівня цитопении використовуються наступні лікувальні підходи:

1. Іммуносупрессіная терапія. При помірній цитопенії призначається фармакотерапія, що включає комбінацію антітімоцітарний імуноглобуліну і циклоспорину А. Підтримуюча терапія проводиться анаболічними стероїдами або їх поєднанням з циклоспоринами.
2. Гемотрансфузії. У комплексі з курсом імуносупресивної терапії при низьких показниках червоної крові показано проведення замісної гемотрансфузионной терапії (переливання тромбоцитів і еритроцитарної маси), плазмаферезу. Дана міра не робить впливу на патогенетичне ланка захворювання, але дозволяє заповнити дефіцит кров’яних тілець, які не виробляються кістковим мозком.
3. Трансплантація КМ і СК. Найбільш сприятливі прогнози на довгострокову виживаність надає виконання алогенних трансплантації кісткового мозку. Однак через складність підбору імунологічно сумісного донора процедура використовується обмежено. В якості експериментальних підходів розглядаються аутологічні трансплантації, пересадка стовбурових клітин периферичної крові. Хворим з легкою формою анемії може бути показано проведення спленектомії, ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії.

Читати по темі: Анемія Фанконі