Діабетична гангрена

Діабетична гангрена – це омертвіння ділянки тіла при цукровому діабеті. Зазвичай страждають дистальні відділи нижніх кінцівок. Основними симптомами є біль, чорний (чорно-синій, темно-червоний) колір кінцівки, відсутність чутливості і кровопостачання в ураженій зоні. При вологому некрозі спостерігається нагноєння, нудота, озноб, гіпертермія. Діагноз виставляється на підставі анамнезу і даних зовнішнього огляду, для оцінки стану тканин і судин призначають МРТ, УЗДГ, рентгенографію, проводять визначення лодижечно-плечового індексу, неврологічне обстеження. Залежно від поширеності та виду некрозу здійснюють консервативні заходи, некректомія або ампутацію кінцівки.

Причини

Ключовим етіологічним фактором є важкий перебіг цукрового діабету. Порушення метаболізму глюкози стає причиною виникнення судинних, неврологічних та кістково-суглобових змін, що призводять до розвитку гангрени. До первинних і другорядним причин діабетичного некрозу кінцівок відносять:

1. Декомпенсацію ЦД. Тривала гіперглікемія лежить в основі судинних і неврологічних розладів. Гангрена формується на тлі недостатності кровотоку, гіпоксії тканин, зниження чутливості.
2. Деформації стопи. Обмежена рухливість суглобів, нерівномірний розподіл навантаження на стопу, перевантаження її окремих ділянок ведуть до порушення трофіки тканин і деформації стопи.
3. З’являються потертості, тріщини і виразки, в області яких в подальшому утворюються ділянки некрозу.
   Імунодефіцитні стани. Відзначається зниження адаптаційних і захисних механізмів організму. Пацієнти стають більш вразливими до випадкових пошкоджень шкіри, інфікування ран.
4. Хвороби, що супруводжують. Гангрена частіше діагностується у хворих з патологіями серцево-судинної та сечовидільної системи. До групи ризику відносять осіб похилого віку з тяжкою нефропатією, серцевою і венозною недостатністю, надмірною вагою.
5. Соціально-економічні фактори. Найчастіше ускладнення ЦД обумовлені низькою комплаентность пацієнтів – невідповідністю їх поведінки рекомендацій і призначень лікаря-ендокринолога. Інші фактори – недоступність медичної допомоги та асоціальний спосіб життя.

До механізмів розвитку гангрени відносять периферичну нейропатію, ангіопатії та деформацію стоп з утворенням ділянок високого тиску. Патогенетичною основою гангрени є розлади кровообігу. Гіперглікемія провокує структурно-функціональні зміни великих і дрібних судин. Мембрана капілярів потовщується, розшаровується, порушується виборча фільтрація і обмінна дифузія рідин. Живильні речовини і кисень не надходять в потрібній кількості, в тканинах накопичуються продукти метаболізму.

Синдром діабетичної стопи

Освіта атеросклеротичних бляшок призводить до звуження або блокування просвіту артерій великого і дрібного калібру. На цьому тлі формуються деструктивні зміни, запускаються некротичні процеси. При порушенні харчування і постачання киснем клітини гинуть. Якщо цей процес відбувається поступово, ймовірно розвиток сухої гангрени – тканини зневоднюються, муміфікуються. Причиною виникнення вологої гангрени стає загибель клітин в процесі гниття. Розкладання тканин відбувається під впливом бактерій, спостерігається скупчення гною і газів.

Симптоми діабетичної гангрени

Суха гангрена виникає при повільно формується порушення кровообігу. Ураженої виявляється обмежена область тканин, поширення некрозу нехарактерно. На стадії ішемії відчувається сильний біль нижче рівня закупорки судини. Шкірні покриви бліднуть, стають мармуровобілі синюватими. Температура ураженої ноги знижена, відзначається погіршення чутливості, можливі поколювання, свербіж, печіння. У здорових тканинах, що межують з осередком некрозу, розвивається запальний процес з вираженим полнокровием. В результаті формується демаркаційна лінія – прикордонна зона гострого запалення.

Через набряку в зоні демаркації довго зберігається больовий синдром. Інші види чутливості в нижніх відділах повністю втрачені. Уражена ділянка чорний, темно-синій або чорно-коричневий. Некроз поширюється від периферії до області з нормальним кровообігом, потім процес зупиняється. Некротичні тканини по лінії демаркації розм’якшуються і заміщаються грануляційною тканиною, поступово утворюється рубець. Іноді відбувається мимовільне відторгнення відмерлої частини (спонтанна ампутація). Загиблі тканини висихають, а не розпадаються, тому хворі почуваються задовільно, ознаки інтоксикації відсутні.

Діабетична стопа

Першими проявами вологої гангрени стають збліднення шкірних покривів, утворення плям і бульбашок з сукровичної рідиною. Уражена область холодна на дотик, чутливість відсутня або істотно знижена, вени розширені. Набряк швидко прогресує, межа між ураженими і здоровими ділянками не визначається, некроз поширюється в проксимальному напрямку. Тканини, які зазнали гниття, мають тестоватую консистенцію і смердючий запах. Колір – від сірого до темно-чорного. При пальпації чути характерний звук, що нагадує хрускіт або свист. Наростають симптоми загальної інтоксикації: висока температура тіла, млявість, загальмованість, головний біль, нудота, блювота.

Ускладнення

Незважаючи на інтенсивний розвиток діагностичних методик в клінічній ендокринології, приблизно у 47% хворих діабетична гангрена діагностується на пізніх стадіях. Найважчими наслідками є ампутація кінцівки і смерть від інтоксикації або сепсису. Згідно зі статистикою, в економічно розвинених країнах щороку виконується 6-8 ампутацій нижньої кінцівки на 1 000 діабетичних хворих. Ці цифри не враховують ампутацію частини стопи, таким чином, реальні показники ускладнень вище. У Росії щорічно виробляється близько 12 000 операцій. Стопи позбавляється 1,2% хворих на ЦД I типу, 0,7% пацієнтів з СД II типу. Ампутації на рівні гомілки і вище здійснюються 0,4% і 0,1% хворих відповідно.

Діагностика

Постановка діагнозу при наявності розгорнутої клінічної картини не викликає ускладнень. Виявлення діабетичної гангрени на ранніх стадіях є завданням для поліпрофессіональной бригади фахівців. Особам з групи ризику потрібні регулярні огляди ендокринолога, судинного хірурга, ортопеда. При виявленні ознак ускладнень проводиться повний комплекс досліджень, який включає:

• Клінічний опитування, огляд. В анамнезі відзначаються порушення чутливості, набряклість, болі, утворення виразок. При огляді визначається зміна кольору шкіри від червоного до чорного, набряк (при колікваційного некрозу) або зменшення обсягу кінцівки (при коагуляційному ураженні), деформація стопи, обмеження рухливості суглобів. При інфікуванні з рани виділяється гній. Знижено або повністю втрачені різні види чутливості. Ослаблені колінні і ахіллове рефлекси. Лодижечно-плечовий індекс – менше 0,6-0,9.
• Лабораторні дослідження. У крові виявляється високий рівень глюкози натще (більше 7 ммоль / л) і глікозильованого гемоглобіну (понад 6,5%), підвищені значення холестерину, тригліцеридів, ЛПВЩ і ЛПНЩ. У сечі – збільшена концентрація глюкози і кетонових тіл. При гнійному запаленні призначається бактеріальний посів виділень на мікрофлору.
• Інструментальні дослідження. Поширеними методами для оцінки збереження кровотоку є УЗДГ і рентгеноконтрастная ангіографія судин нижніх кінцівок. Характерно зниження капілярного кровообігу, збільшення регіонарного судинного опору, ураження судинного русла, порушення прохідності судин нижче області оклюзії. З візуалізуючих методів діагностики найбільш затребуваними вважаються рентгенографія і МРТ стопи. Виявляються ознаки остеоартропатіі, остеопорозу, остеолізу в областях плесна і передплесна, гіперостози.

Лікування діабетичної гангрени

Лікування здійснюється в умовах хірургічного стаціонару. Цукрознижувальні препарати замінюють інсуліном, проводять корекцію доз для досягнення стану компенсації ЦД. Виконують загальні заходи, спрямовані на оптимізацію роботи судин і серця, усунення інтоксикації, підвищення активності імунної системи. У складі системної терапії використовують лікарські засоби, що поліпшують кровообіг (Ангіопротектори, коректори мікроциркуляції), що розчиняють тромби (антикоагулянти прямої дії), купирующие спазми (спазмолітики).

Лікування ран при цукровому діабеті

Для нормалізації артеріального тиску в програму лікування вводять діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, бета-блокатори. При надходженні призначають антибіотики широкого спектру дії, в подальшому проводять корекцію антибіотикотерапії з урахуванням чутливості збудника. Важким хворим проводять переливання крові, інфузії розчинів для корекції обмінних порушень, реанімаційні заходи. Для розвантаження ураженої стопи застосовують милиці та інвалідні коляски.

При сухій гангрені показано переважно консервативне ведення. Виконують перев’язки, омертвілі тканини при появі ознак відділення видаляють в умовах перев’язочній. Використовують місцеві засоби для очищення поверхні рани, стимуляції епітелізації. При вологій гангрені через інтоксикацію та небезпеки поширення некрозу лікування оперативне, здійснюється після формування демаркаційної лінії. Для локалізації процесу кінцівку обкладають міхурами з льодом, виробляють внутрішньоартеріальне введення антибіотиків.

Висічення омертвілих тканин зазвичай проводять через 1-3 доби після надходження. Можлива некротомія, некректомія і ампутація кінцівки. Метою некротоміі (розсічення тканин) є визначення меж некрозу, зменшення інтенсивності гнійно-запального процесу, боротьба із загальною інтоксикацією. Некректомія (видалення нежиттєздатних тканин) виконують при невеликих зонах некрозу. У подальшому призначають перев’язки, після очищення рани за показаннями застосовують аутодермопластики і інші методики для закриття дефекту. При великому омертвінні тканин та потенційною загрозою розповсюдження процесу на вище розташовані відділи потрібно ампутація.

У віддаленому періоді при відсутності протипоказань здійснюють планові втручання, спрямовані на відновлення кровообігу і запобігання повторного розвитку гангрени. Переважно використовуються малоінвазивні операції, які не потребують тривалого періоду реабілітації. Тип процедури визначається індивідуально. Можливо стентування периферичних артерій, ендоваскулярна дилятація, артеріалізація вен кінцівки.

Прогноз і профілактика

Суха гангрена вважається прогностично сприятливим варіантом патології, ступінь порушення опорности кінцівки залежить від поширеності процесу. У осіб з вологою гангреною прогноз менш сприятливий як щодо збереження функцій кінцівки, так і по відношенню до життя. Причиною летального результату може стати пізнє звернення за медичною допомогою, поширення гнійно-некротичного процесу на проксимальну частину кінцівки, сепсис, декомпенсація функцій внутрішніх органів на фоні вираженої інтоксикації. Профілактика заснована на коректної терапії СД. Важливо строго виконувати всі призначення лікаря, включаючи прийом медикаментів, дотримання низкоуглеводной дієти і режиму фізичної активності. Варто відмовитися від шкідливих звичок, що сприяють розвитку атеросклерозу (куріння, вживання алкоголю і жирної їжі), уникати випадкових ран, вибирати ортопедичне взуття і стежити за її чистотою всередині, регулярно виконувати гігієнічні процедури по догляду за ногами.

Читати по темі: Види, причини і симптоми гангрени