Передлежання плаценти

Передлежання плаценти – аномалія періоду вагітності, що характеризується прикріпленням плаценти до нижнього сегменту матки з частковим або повним перекриттям внутрішнього маткового зіва. Клінічно передлежання плаценти проявляється повторюваними кровотечами із статевих шляхів, анемію вагітної, загрозою викидня, плодово-плацентарної недостатністю. Передлежання плаценти діагностується при проведенні вагінального дослідження, УЗД. Виявлення передлежанняплаценти вимагає профілактики самовільного переривання вагітності, корекції анемії і гіпоксії плода, вибору оптимальної тактики розродження (частіше – кесаревого розтину).

Причини передлежання плаценти

Передлежання плаценти частіше буває обумовлено патологічними змінами ендометрія, що порушують протягом децидуальної реакції строми. Такі зміни можуть бути викликані:

• запаленнями (цервіцити, ендометритами),
• оперативними втручаннями (діагностичним вишкрібанням, хірургічним перериванням вагітності, консервативною міомектомією, кесаревим розтином, перфорацією матки),
• багаторазовими ускладненими пологами.

До числа етіологічних факторів передлежання плаценти зараховуються:

1. ендометріоз,
2. міома матки,
3. аномалії матки (гіпоплазія, двурогость),
4. багатоплідна вагітність,
5. поліпи цервікального каналу.

Повне передлежання плаценти

У зв’язку з названими факторами порушується своєчасність імплантації плодового яйця в верхніх відділах порожнини матки, і його прикріплення відбувається в нижніх сегментах. Передлежання плаценти частіше розвивається у повторно вагітних (75%), ніж у первісток жінок.

Симптоми передлежання плаценти

У клініці передлежанняплаценти провідними проявами служать повторні маткові кровотечі різного ступеня вираженості. Під час вагітності кровотечі, обумовлені передлежанням плаценти, фіксуються у 34% жінок, у процесі пологів – у 66%. Кровотеча може розвиватися в різні терміни вагітності – від I триместру до самих пологів, але частіше – після 30 тижня гестації. Напередодні пологів в зв’язку з періодичними скороченнями матки кровотеча зазвичай посилюється.

Причиною кровотеч служить повторюється відшарування передлежачої частини плаценти, що виникає в зв’язку з нездатністю посліду розтягуватися слідом за стінкою матки при розвитку вагітності або родової діяльності.

При відшаруванні відбувається часткове розтин межворсінчатого простору, що супроводжується кровотечею з судин матки. Плід при цьому починає відчувати гіпоксію, оскільки відшарувався ділянку плаценти перестає брати участь в газообміні. При передлежанні плаценти кровотеча може провокуватися фізичним навантаженням, кашлем, статевим актом, напруженням при дефекації, вагінальним дослідженням, тепловими процедурами (гарячою ванною, сауною).

Інтенсивність і характер кровотечі зазвичай обумовлені ступенем передлежанняплаценти. Для повного передлежанняплаценти характерно раптове розвиток кровотечі, відсутність больових відчуттів, рясність крововтрати. У разі неповного передлежання плаценти кровотеча, як правило, розвивається ближче до терміну пологів, особливо часто – на початку пологів, в період згладжування і розкриття зіву. Чим більше ступінь передлежанняплаценти, тим раніше і інтенсивніше буває кровотеча. Т. о., Кровотечі при передлежанні плаценти характеризуються зовнішнім характером, раптовістю початку без видимих ​​зовнішніх причин (часто в нічний час), виділенням червоної крові, безболезненностью, обов’язковим повторенням.

Рецидивирующая крововтрата швидко призводить до анемізації вагітної. Зменшення ОЦК і кількості еритроцитів може стати причиною ДВС-синдрому і розвитку гіповолемічного шоку навіть в разі незначної крововтрати. Вагітність, ускладнена предлежанием плаценти, часто протікає з загрозою мимовільного аборту, артеріальною гіпотонією, гестозом. Передчасний характер пологів частіше має місце при повному передлежанні плаценти.

Передлежання плаценти при вагітності

Патологія розташування плаценти самим несприятливим чином відбивається на розвитку плоду: викликає плодово-плацентарну недостатність, гіпоксію і затримку дозрівання плоду. При передлежанні плаценти часто спостерігається тазове, косе або поперечне положення плода. У II-III триместрах вагітності локалізація плаценти може змінюватися за рахунок трансформації нижнього маткового сегмента і зміни зростання плаценти в напрямку краще кровозабезпечується областей міометрія. Цей процес в акушерстві іменується «міграцією плаценти» і завершується до 34-35 тижня вагітності.

Діагностика передлежання плаценти

При розпізнаванні передлежанняплаценти враховується наявність факторів ризику в анамнезі у вагітної, епізоди повторюваного зовнішнього маткової кровотечі, дані об’єктивного дослідження. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе стояння дна матки, обумовлене розташуванням передлежачої частини плоду, нерідко – поперечне або косе положення плода. При аускультації шум плацентарних судин вислуховується в нижньому сегменті матки, в місці розташування плаценти.

В ході гінекологічного дослідження проводиться огляд шийки матки в дзеркалах для виключення її травм і патології. При закритому зовнішньому зіві передлежачоїчастина плода встановити неможливо. При повному передлежанні плаценти пальпаторно визначається масивне м’яке утворення, що займає все склепіння піхви; при неповному – передній або один з бічних склепінь.

При прохідності цервікального каналу в разі повного передлежання плацента закриває все отвір внутрішнього зіву, а її пальпація призводить до посилення кровотечі. Якщо ж в просвіті маточного зіва виявляються плодові оболонки і плацентарна тканина, діагностується неповне передлежання плаценти. Піхвові дослідження при передлежанні плаценти виконується вкрай обережно, в умовах готовності до надання екстреної допомоги при розвитку масивної кровотечі.

Найбільш безпечним об’єктивним методом виявлення передлежанняплаценти, який широко використовує акушерство і гінекологія, є УЗД. В ході ехографії встановлюється варіант (неповний, повний) передлежанняплаценти, розмір, структура та площа предлежащей поверхні, ступінь відшарування при кровотечі, наявність ретроплацентарного гематом, загроза переривання вагітності, визначається «міграція плаценти» в процесі динамічних досліджень.

Лікування при передлежанні плаценти

Тактика ведення вагітності при передлежанні плаценти визначається виразністю кровотечі і ступенем крововтрати. У I-II триместрі при відсутності кров’яних виділень вагітна з передлежанням плаценти може перебувати під амбулаторним наглядом акушера-гінеколога. При цьому рекомендується охоронний режим, що виключає провокують кровотеча фактори (фізичну активність, статеве життя, стресові ситуації і т. д.)

На терміні гестації понад 24 тижнів або почався кровотечі спостереження вагітності проводиться в умовах акушерського стаціонару. Лікувальна тактика при передлежанні плаценти спрямована на максимальну пролонгацію вагітності. Призначається постільний режим, препарати зі спазмолітичну (дротаверин) і токолітичних (фенотерол, гексопреналін) дією, проводиться корекція залізодефіцитної анемії (препарати заліза). З метою поліпшення фетоплацентарного і матково-плацентарного кровотоку використовують введення пентоксифіліну, дипіридамолу, аскорбінової кислоти, тіамінпірофосфат. При загрозі початку передчасних пологів на терміні від 28 до 36 тижнів вагітності для профілактики репіратрних розладів у новонародженого призначаються глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон).

Крайове передлежання плаценти

Показаннями до екстреного дострокового розродження служать повторні кровотечі обсягом понад 200 мл, виражена анемія і гіпотонія, кровотеча з одномоментною крововтратою від 250 мл, кровотеча при повному передлежанні плаценти. Кесарів розтин в цих випадках проводиться для порятунку матері незалежно від терміну гестації і життєздатності плода.

При успішному пролонгацію вагітності до терміну 37-38 тижнів вибирається оптимальний метод розродження. Кесарів розтин абсолютно у всіх випадках повного передлежанняплаценти, а також при неповному передлежанні, що поєднується з поперечним положенням або тазовим передлежанням плода; обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом; наявністю рубця на матці, багатопліддя, багатоводдя, вузького таза.

Природні пологи можливі тільки при неповному передлежанні плаценти за умови зрілості шийки матки, хорошою родової діяльності, головного передлежання плода. При цьому проводиться постійний моніторинг стану плода і скоротливої ​​діяльності матки (КТГ, фонокардіографія плода). У ранні післяпологові терміни у породіль нерідко відзначаються атонические кровотечі, лохиометра, висхідна інфекція і метротромбофлебіт. При неможливості консервативної зупинки масивної кровотечі вдаються до видалення матки: надпіхвова ампутації або гістеректомії.

Читати по темі: Обвиття пуповиною