Багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність – виношування вагітною жінкою двох і більше плодів. Відрізняється від одноплодной більш швидким збільшенням обсягу живота (починаючи з 2 триместру гестації), прискореним приростом маси тіла, високим стоянням маточного дна, інтенсивним ворушінням в різних частинах матки, промацування безлічі дрібних частин, 3-х і більше великих частин, появою специфічних зовнішніх ознак (борозни між близнюками на передній стінці живота, сідлоподібний матки). Діагностується за допомогою УЗД, визначення рівнів АФП, ХГЧ. При супроводі вимагає більш ретельного спостереження. Найчастіше завершується оперативним розродження.

Причини багатоплідної вагітності

Розвиток в матці двох і більше плодів стає результатом запліднення декількох яйцеклітин або ділення зародка на ранніх етапах розвитку (зазвичай на стадіях зиготи, морули, бластули). Причини виникнення багатоплідних однояйцевих вагітностей поки вивчені недостатньо. Разнояйцевие гестації, згідно зі спостереженнями фахівців в сфері акушерства і гінекології, пов’язані з впливом таких чинників:

1. Застосування сучасних репродуктивних технологій. У 30% багатоплідність є наслідком екстракорпорального запліднення з перенесенням ембріона, в 20-40% – призначення людського менопаузального гонадотропіну, в 5-13% – використання інших стимуляторів овуляції. Медикаментозна стимуляція овариальной тканини часто викликає дозрівання і вихід з яєчника більше однієї яйцеклітини. В основу ЕКО спочатку покладено ідею суперовуляції з заплідненням кількох дозрілих яйцеклітин і підсадки в матку 2-6 плодових яєць.
2. Множинна спонтанна овуляція. До 1% багатоплідних гестацій пов’язані з дозріванням в яєчнику декількох яйцеклітин. Спонтанна овуляція часто виникає після припинення приймання КПК: якщо зачаття наступає протягом місяця після завершення гормональної контрацепції, ймовірність розвитку многоплоддя збільшується в 2 рази. Вихід декількох зрілих яйцеклітин можливий у пацієнток старше 35 років, жінок з підвищеним рівнем гіпофізарних гонадотропінів. Зачаття другу дитину в тому ж овуляторном циклі називають суперфекундаціей.
3. Спадкова схильність. Близнюки частіше народжуються у представниць негроїдної раси, у жінок, які виносили багатоплідної вагітність, самі належать до двійні або мають таких родичок. В ході генетичних досліджень виявлені ділянки ДНК, відповідальні за розвиток многоплодия. Оскільки в більшості випадків вони асоційовані з X-хромосомою, схильність до множинного зачаття зазвичай успадковується по жіночій лінії, хоча чоловік-носій гена також може передати його дочкам.

Багатоплідна вагітність

У частини пацієнток овуляція зберігається після настання вагітності, тому при незахищеному сексі можлива суперфетація – запліднення яйцеклітини з наступного овуляторного циклу. Імовірність виникнення багатоплідної дизиготности гестації підвищується у пацієнток з аномаліями розвитку репродуктивних органів (дворогій або сідлоподібної маткою, наявністю внутрішньоматкової перегородки). У таких випадках двом заплідненим яйцеклеткам простіше імплантуватися в ендометрій, що не конкуруючи між собою. Ризик множинного зачаття збільшений в 10-20 разів у жінок, що приймали хіміо- та променеву терапію з приводу лімфогранулематозу, що, ймовірно, пов’язано з суперовуляція при відновленні менструальної функції.

Механізм розвитку багатоплідної вагітності залежить від її варіанту. При виношуванні різнояйцевих близнюків кожна з зигот розвивається самостійно і окремо імплантується в стінку матки, формуючи власну плаценту і плодові оболонки.

Якщо багатоплідна гестації є однояйцевих, в її розвитку важливу роль відіграє час поділу заплідненої яйцеклітини. При роздвоєнні зиготи протягом 0-72 годин після зачаття плацентация є такою ж, як у двуяйцевих близнюків, – біхоріальною-біамніальной. Такий варіант багатоплідної монозиготні вагітності спостерігається у чверті випадків.

У 70% вагітних розподіл ембріона відбувається на 4-8-е добу гестації після нидации і формування хоріона, в результаті кожен з плодів має власні оболонки, але розвивається на загальній хориальной майданчику. У 5% монозиготних вагітностей ембріон ділиться після формування хоріона і амніону (на 9-13-у добу). В результаті плоди ростуть в спільній оболонці і отримують живлення від єдиної плаценти. Розщеплення зародка після 13-го дня розвитку зазвичай буває неповним (зрощені або сіамські близнюки). У рідкісних випадках в матці розвиваються одночасно моно- і дизиготних близнюків.

Класифікація

Систематизація форм многоплодия проводиться з урахуванням критеріїв зиготности і типу плацентації. Такий підхід дозволяє найбільш повно оцінити можливі фактори ризику та виробити оптимальну тактику ведення вагітності. Залежно від кількості запліднених яйцеклітин, з яких почали розвиватися близнюки, акушери-гінекологи розрізняють:

• Двояйцеві (дизиготні) вагітності. Спостерігаються в 2/3 випадків виношування близнюків. Виникають внаслідок запліднення різних яйцеклітин різними сперматозоїдами. Кожен з близнюків має власний генетичний матеріал і розвивається самостійно. Дизиготні двійнята бувають як одностатевими, так і різностатевими. В подальшому діти мають помітні відмінності в зовнішності.
• Однояйцеві (монозиготні) вагітності. Розвиваються в 1/3 випадків багатоплідних гестацій внаслідок раннього поділу ооцита, заплідненого одним сперматозоїдом. Генетичний матеріал близнюків ідентичний, тому вони завжди є одностатевими, мають однакову групу крові і зовні схожі один на одного. Будова плодових оболонок залежить від часу розщеплення зародка.

Причини багатоплідної вагітності

За типом хориальной розрізняють біхоріальною-біамніальную і монохоріальний плацентацію, які спостерігаються відповідно у 80% і 20% багатоплідних гестацій. Дві плаценти можуть бути розділеними (при наявності відстані між імплантованими ембріонами) і злилися (при формуванні загальної децидуальної оболонки у імплатіровавшіхся поруч зародків). Все дизиготні вагітності є біхоріальною-біамніальнимі. При монохоріальних гестації плоди мають єдину плаценту. Таке багатоплідність буває монохоріальний-біамніальним (з окремими плодовими оболонками кожного ембріона) і монохоріальний-моноамніальним (із загальним амніоном).

Симптоми багатоплідної вагітності

У I триместрі гестаційного терміну патогномонічні ознаки, які свідчать про наявність в матці декількох плодів, зазвичай не визначаються. Починаючи з середини II триместру, жінка часто відзначає швидке (стрибкоподібне) збільшення обсягу живота і значний приріст ваги, що перевищує гестаційну норму. На більш пізніх стадіях ворушіння можуть відчуватися одночасно в різних ділянках матки, пальпаторно визначаються 3 і більше великих плодових частин (головок, тазових кінців), в різних місцях живота добре промацуються ручки, ніжки. У III триместрі на черевній стінці може з’явитися поздовжня, коса чи поперечна борозна між плодами. Іноді форма зростаючої матки стає сідлоподібної з випинанням кутів і поглибленим дном.

Через частого ускладненого перебігу багатоплідна вагітність віднесена до категорії патологічних. Найчастіше вона ускладнюється у первісток з індукованим зачаттям: в 1 триместрі розлади виявляються у 94% вагітних, у 2-му – у 69%, в 3-му – практично у всіх спостережуваних жінок.

При блізнецових гестації сильніше виявляється ранній токсикоз, через прискорений споживання запасів заліза раніше виникає і швидше наростає анемія, частіше діагностуються гестози, в тому числі прееклампсія і еклампсія, варикоз, гестаційні діабет і гіпертонія, холестаз вагітних, пієлонефрит, запори.

Блізнецовость – значимий фактор ризику передчасного переривання гестації. Ризик самовільних викиднів при многоплодии подвоюється. Через перерастяжения маткової стінки і виникнення ІЦН у 37-50% пацієнток сутички починаються раніше: при виношуванні двійні пологи зазвичай проходять на 35-36 тижнях, трійні – на 33-й, четверні – на 29-й. У 25% випадків передчасно розриваються оболонки і виливається амніотична рідина, після чого можуть випасти пуповина, дрібні плодові частини. Найчастіше передчасно відшаровується плацента, порушується скоротлива активності міометрія, травмуються м’які тканини родових шляхів. У 20% породіль виникають кровотечі. Після пологів можлива субінволюція матки.

5-8% багатоплідні гестацій ускладнюються гідроамніоном (многоводием), в 7-8 разів зростає ризик оболочечного прикріплення і передлежання пуповини, у 25% плодів виявляється обвиття пуповиною. Внутрішньоутробна затримка розвитку визначається у 70% близнюків. Через більш частого розвитку фетоплацентарної недостатності і передчасного початку пологів понад 55% дітей народжуються з вагою до 2500 г, потроюються показники перинатальної захворюваності та смертності. У 5,5% вагітностей плоди розташовуються поздовжньо-поперечний, в 0,5% – в поперечно-поперечно. Швидке післяпологове скорочення матки сприяє переходу залишився близнюка з поздовжньої позиції в поперечну.

У новонароджених частіше виявляються вроджені дефекти (зрощування між собою, наслідки синдрому акардіі, гідроцефалія, кардіальні пороки, асиметричний череп, деформовані стопи, вивих стегна та ін.), Виникають респіраторний дистрес-синдром, некротичний ентероколіт, септичні розлади, внутрішньочерепні гематоми, в 6 -7 разів підвищується захворюваність ДЦП. Специфічними наслідками багатоплідних гестацій вважаються фето-фетальний трансфузійний синдром, редукція одного з близнюків, переплетення пуповини при загальному амніоні, зчеплення (колізія) під час пологів.

Діагностика

Використання сучасних скринінгових методів дослідження при постановці пацієнтки на облік в жіночій консультації дозволяє вчасно діагностувати багатоплідної вагітність навіть на ранніх гестаційних терміни. Найбільш інформативними методами, що дозволяють припустити і підтвердити виношування жінкою більше однієї дитини, є:

• УЗД ранніх строків вагітності. Ехографіческое обстеження – золотий стандарт діагностики багатопліддя. За допомогою ультразвукового обстеження можна виявити кілька плодів, визначити особливості плацентации. Подальший УЗД-скринінг в 1, 2, 3 триместрах забезпечує адекватний контроль за перебігом гестації і дозволяє вчасно виявляти можливі ускладнення.
• Визначення рівнів ХГ і АФП. Хоріонічний гонадотропін і альфа-фетопротеїн є специфічними гестаційною маркерами. Оскільки АФП виробляється печінкою і шлунково-кишкового тракту дитини, що розвивається, а ХГ – плодовими оболонками, у вагітних, які виношують близнюків, концентрація цих гормонів в крові підвищується в 4 рази і більше в порівнянні з одноплідними вагітностями.

Ознаки вагітності двійнятами

В якості додаткових методів обстеження рекомендовані клінічне дослідження крові та сечі для діагностики можливих ускладнень, фетометрія і фонокардіографія, що забезпечують контроль розвитку близнюків, цервікометрія, що дозволяє своєчасно виявити істміко-цервікальної недостатність. Хоча в 99,3% випадків багатоплідність визначається за допомогою УЗД, в ряді випадків може знадобитися диференціальна діагностика з гідроамніоном, великим плодом, міому матки, міхурово занесенням. При наявності показань пацієнтку консультують онкогінеколог, неонатолог.

Ведення багатоплідної вагітності

З урахуванням високої ймовірності ускладненого перебігу пацієнткам з багатоплідністю рекомендовані дотримання щадного режиму (обмеження фізичних і психоемоційних навантажень, достатній сон і денний відпочинок), спеціальний раціон для задоволення підвищеної потреби в білках, вуглеводах, жирах, вітамінах та мікроелементах, динамічне спостереження для оцінки стану жінки і дітей. Особлива увага приділяється профілактиці анемії, ранній діагностиці серцево-судинної і ниркової патології, порушень гемостазу. При виявленні гестозів та інших ускладнень краща госпіталізація в акушерський стаціонар. Вагітну з неускладненій багатоплідної гестації направляють в пологовий будинок за 2-3 тижні до передбачуваних пологів, при виношуванні трьох плодів і більше – за 4 тижні, при монохоріальний плацентации – на 26-27 тижнях. При виборі способу розродження враховують наявність ускладнень, число близнюків, їх розміри і положення в матці. Для завершення вагітності можуть бути рекомендовані:

1. Природні пологи. Хоча багатоплідність не може виступати в прямим показанням до проведення кесаревого розтину, розродження через родові шляхи при близнецовой вагітності застосовується рідше, ніж одноплодной. Природні пологи можливі при наявності двійні, коли близнюки знаходяться в поздовжньому положенні і головному передлежанні. При нормальних показниках фетального розвитку родову діяльність рекомендується індукувати на 37 тижні.
2. Оперативне розродження. Кесарів розтин проводиться в плановому порядку при виношуванні великих або сіамських близнюків, більше двох плодів, неготовність родових шляхів після 37 тижня гестації, тазовому варіанті передлежання першого близнюка, поперечної позиції першого або обох плодів, гіпоксії. Екстрене хірургічне втручання виконується при раптовому виникненні загрози матері або плодам (відшарування плаценти та ін.).

За свідченнями в період вагітності пацієнткам можуть проводитися операції для усунення або корекції синдрому фето-фетальної трансфузії (амніоредукція, ендоскопічна коагуляція лазером анастомозірованной плацентарних судин, септостомія, у виняткових випадках – виборча евтаназія плода-донора). При природному розродженні після появи першого близнюка іноді допускається виконання під ультразвуковим контролем зовнішнього повороту на голівку залишився дитини. У багатоплідних пологах необхідні заходи щодо попередження післяпологових крововтрат.

Прогноз і профілактика

Ризик розвитку ускладнень і результат багатоплідної вагітності визначаються її хориальной. Хоча прогноз в будь-якому випадку менш сприятливий, ніж при одноплідних гестації, найбільша кількість ускладнень та перинатальних втрат виникає при монохоріальний многоплодии. Ефективних заходів з профілактики множинного зачаття на сьогоднішній день не запропоновано. Для попередження можливих ускладнень рекомендовані рання постановка на облік і регулярне спостереження у акушера-гінеколога, збалансоване харчування, вітамінізація, більш частий відпочинок в положенні на боці.

Читати по темі: Маловоддя при вагітності