Набряк легенів

Набряк легень – гостра легенева недостатність, пов’язана з масивним виходом транссудата з капілярів в легеневу тканину, що призводить до інфільтрації альвеол і різкого порушення газообміну в легенях. Набряк легень проявляється задишкою в спокої, почуттям сорому у грудях, задухою, ціанозом, кашлем з пінистої кров’янистої мокротою, клекоче диханням. Діагностика набряку легенів передбачає проведення аускультації, рентгенографії, ЕКГ, ЕхоКГ. Лікування набряку легенів вимагає проведення інтенсивної терапії, що включає оксигенотерапію, введення наркотичних анальгетиків, седативних, сечогінних, гіпотензивних засобів, серцевих глікозидів, нітратів, білкових препаратів.

Причини набряку легенів

В кардіологічній практиці набряком легенів можуть ускладнюватися різні захворювання серцево-судинної системи:

• атеросклеротичний і постінфарктний кардіосклероз,
• гострий інфаркт міокарда,
• інфекційний ендокардит,
• аритмії,
• гіпертонічна хвороба,
• серцева недостатність,
• аортит,
• кардіоміопатії,
• міокардити,
• міксоми передсердя.

Нерідко набряк легенів розвивається на тлі вроджених і набутих вад серця – аортальнийнедостатності, мітрального стенозу, аневризми, коарктації аорти, відкритої артеріальної протоки, ДМПП і ДМШП, синдрому Ейзенменгера.

Набряк легень при пневмонії симптоми

У пульмонології набряком легенів може супроводжуватися важкий перебіг хронічного бронхіту і крупозноїпневмонії, пневмосклерозу і емфіземи, бронхіальної астми, туберкульозу, актиномікозу, пухлин, ТЕЛА, легеневого серця. Розвиток набряку легенів можливо при травмах грудної клітки, що супроводжуються синдромом тривалого роздавлювання, плевритом, пневмотораксом.

У деяких випадках набряк легенів виступає ускладненням інфекційних захворювань, що протікають з важкою інтоксикацією:

1. ГРВІ,
2. грипу,
3. кору,
4. скарлатини,
5. дифтерії,
6. коклюшу,
7. черевного тифу,
8. правця,
9. поліомієліту.

Набряк легень у новонароджених може бути пов’язаний з важкої гіпоксією, недоношеністю, бронхолегеневої дисплазією. У педіатрії небезпека набряку легенів існує при будь-яких станах, пов’язаних з порушенням прохідності дихальних шляхів – гострому ларингіті, аденоїдах, сторонніх тілах дихальних шляхів та ін. Аналогічний механізм розвитку набряку легенів спостерігається при механічної асфіксії: повішення, утоплення, аспірації шлункового вмісту в легені.

У нефрології до набряку легенів може приводити гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром, ниркова недостатність; в гастроентерології – кишкова непрохідність, цироз печінки, гострий панкреатит; в неврології – ГПМК, субарахноїдальні крововиливи, енцефаліт, менінгіт, пухлини, ЧМТ та операції на головному мозку.

Нерідко набряк легенів розвивається внаслідок отруєнь хімічними речовинами (фторвмісними полімерами, фосфорорганічними сполуками, кислотами, солями металів, газами), інтоксикацій алкоголем, нікотином, наркотиками; ендогенної інтоксикації при великих опіках, сепсисі; гострого отруєння лікарськими засобами (барбітуратами, саліцилатами та ін.), гострих алергічних реакцій (анафілактичного шоку).

В акушерстві та гінекології набряк легенів найчастіше пов’язаний з розвитком еклампсії вагітних, синдрому гіперстимуляції яєчників. Можливий розвиток набряку легенів на тлі тривалої ШВЛ високими концентраціями кисню, неконтрольованої інфузії розчинів, торакоцентеза зі швидкою одномоментної евакуацією рідини з плевральної порожнини.

Класифікація набряку легенів

З урахуванням пускових механізмів виділяють кардіогенний (серцевий), некардіогенний (респіраторний дистрес-синдром) і змішаний набряк легенів. Терміном некардіогенний набряк легенів об’єднуються різні випадки, не пов’язані з серцево-судинними захворюваннями: нефрогенний, токсичний, алергічний, неврогенний і інші форми набряку легенів.

За варіанту перебігу розрізняють наступні види набряку легенів:

1. блискавичний – розвивається бурхливо, протягом декількох хвилин; завжди закінчуючись летальним результатом
2. гострий – наростає швидко, до 4-х годин; навіть при негайно початих реанімаційних заходах не завжди вдається уникнути летального результату. Гострий набряк легенів зазвичай розвивається при інфаркті міокарда, ЧМТ, анафілаксії і т. Д.
3. підгострий – має хвилеподібний перебіг; симптоми розвиваються поступово, то наростаючи, то стихаючи. Такий варіант перебігу набряку легенів спостерігається при ендогенної інтоксикації різного генезу (уремії, печінковій недостатності та ін.)
4. затяжний – розвивається в період від 12 годин до декількох діб; може протікати стерто, без характерних клінічних ознак. Затяжний набряк легенів зустрічається при хронічних захворюваннях легенів, хронічної серцевої недостатності.

Основні механізми розвитку набряку легенів включають різке збільшення гідростатичного і зниження онкотичного (колоїдно-осмотичного) тиску в легеневих капілярах, а також порушення проникності альвеоло мембрани.

Початкову стадію набряку легенів становить посилена фільтрація транссудата в інтерстиціальну легеневу тканину, що не врівноважується зворотним всмоктуванням рідини в судинне русло. Ці процеси відповідають інтерстиціальної фазі набряку легенів, яка клінічно проявляється у вигляді серцевої астми.

Набряк легень: симптоми і перші ознаки

Подальше переміщення білкового транссудата і легеневого сурфактанту в просвіт альвеол, де вони змішуються з повітрям, супроводжується утворенням стійкої піни, яка перешкоджає надходженню кисню до альвеолярно-капілярної мембрани, де відбувається газообмін. Дані порушення характеризують альвеолярную стадію набряку легенів. Що виникає в результаті гіпоксемії задишка сприяє зниженню внутригрудного тиску, що в свою чергу підсилює приплив крові до правих відділів серця. При цьому тиск в малому колі кровообігу ще більше підвищується, а пропотеваніе транссудата в альвеоли збільшується. Таким чином, формується механізм порочного кола, що обумовлює прогресування набряку легенів.

Симптоми набряку легенів

Набряк легень не завжди розвивається раптово і бурхливо. У деяких випадках йому передують продромальний ознаки, що включають слабкість, запаморочення і головний біль, відчуття стиснення в грудній клітці, тахіпное, сухий кашель. Ці симптоми можуть спостерігатися за кілька хвилин або годин до розвитку набряку легенів.

Клініка серцевої астми (інтерстиціального набряку легенів) може розвиватися в будь-який час доби, проте частіше це відбувається вночі або в передранкові години. Приступ серцевої астми може провокуватися фізичним навантаженням, психо-емоційним напруженням, переохолодженням, тривожними сновидіннями, переходом в горизонтальне положення і ін. Чинниками. При цьому виникає раптове задуха або нападоподібний кашель, що змушують хворого сісти. Інтерстиціальний набряк легенів супроводжується появою ціанозу губ і нігтів, холодного поту, екзофтальм, порушення і рухового занепокоєння. Об’єктивно виявляється ЧД 40-60 в хвилину, тахікардія, підвищення артеріального тиску, участь в акті дихання допоміжної мускулатури. Дихання посилене, стридорозное; при аускультації можуть вислуховуватися сухі свистячі хрипи; вологі хрипи відсутні.

На стадії альвеолярного набряку легень розвивається різка дихальна недостатність, виражена задишка, дифузний ціаноз, одутлість особи, набухання вен шиї. На відстані чутно клекотливе дихання; аускультативно визначаються різнокаліберні вологі хрипи. При диханні і кашлі з рота пацієнта виділяється піна, часто має рожевий відтінок через випотівання формених елементів крові.

При набряку легенів швидко наростає загальмованість, сплутаність свідомості, аж до коми. В термінальній стадії набряку легенів АТ знижується, дихання стає поверхневим і періодичним (дихання Чейна-Стокса), пульс – ниткоподібним. Загибель хворого з набряком легенів настає внаслідок асфіксії.

Діагностика

Крім оцінки фізикальних даних, в діагностиці набряку легенів вкрай важливі показники лабораторних та інструментальних досліджень. Дослідження газів крові при набряку легенів характеризується певною динамікою: на початковому етапі відзначається помірна гіпокапнія; потім у міру прогресування набряку легенів PaO2 і PaCO2 знижується; на пізній стадії відзначається збільшення PaCO2 і зниження PaO2. Показники КОС крові свідчать про респіраторному алкалозі. Вимірювання ЦВТ при набряку легенів показує його збільшення до 12 см. Вод. ст. и більше.

З метою диференціації причин, що призвели до набряку легенів, проводиться біохімічне дослідження показників крові (КФК-МВ, кардиоспецифических тропонинов, сечовини, загального білка і альбумінів, креатиніну, печінкових проб, коагулограми і ін.).

На електрокардіограмі при набряку легенів часто виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія міокарда, різні аритмії. За даними УЗД серця візуалізуються зони гіпокінезії міокарда, що свідчать про зниження скоротливості лівого шлуночка; фракція викиду знижена, кінцевий діастолічний об’єм збільшений.

Рентгенографія органів грудної клітки виявляє розширення меж серця і коренів легенів. При альвеолярному набряку легень в центральних відділах легень виявляється однорідне симетричне затемнення в формі метелика; рідше – вогнищеві зміни. Можлива наявність плеврального випоту помірного або великого обсягу. Катетеризація легеневої артерії дозволяє провести диференціальну діагностику між Некардіогенний і кардіогенний набряком легенів.

Лікування набряку легенів

Лікування набряку легенів проводиться в ОРИТ під постійним моніторингом показників оксигенації і гемодинаміки. Екстрені заходи при виникненні набряку легенів включають надання хворому положення сидячи або напівсидячи (з піднятим узголів’ям ліжка), накладення джгутів або манжет на кінцівки, гарячі ножні ванни, кровопускання, що сприяє зменшенню венозного повернення до серця. Подачу зволоженого кисню при набряку легенів доцільніше здійснювати через піногасники – антифомсилан, етиловий спирт. При необхідності в подальшому хворий переводиться на ШВЛ. При наявності показань (наприклад, для видалення стороннього тіла або аспірації вмісту з дихальних шляхів) виконується трахеостомия.

Для придушення активності дихального центру при набряку легенів показано введення наркотичних анальгетиків (морфіну). З метою зниження ОЦК і дегідратації легенів використовуються діуретики (фуросемід та ін.). Зменшення постнавантаження досягається введенням нитропруссида натрію або нітрогліцерину. У терапії набряку легенів хороший ефект спостерігається від застосування гангліоблокаторів (азаметонія броміду, триметафан), що дозволяють швидко знизити тиск в малому колі кровообігу.

Рентгенівський знімок набряку легень

За свідченнями пацієнтам з набряком легенів призначаються серцеві глікозиди, гіпотензивні, антиаритмічні, тромболітичні, гормональні, антибактеріальні, антигістамінні препарати, інфузії білкових і колоїдних розчинів. Після купірування нападу набряку легенів проводиться лікування основного захворювання.

Прогноз і профілактика

Незалежно від етіології, прогноз при набряку легенів завжди вкрай серйозний. При гострому альвеолярному набряку легень летальність досягає 20-50%; якщо ж набряк виникає на тлі інфаркту міокарда або анафілактичного шоку, смертність перевищує 90%. Навіть після благополучного купірування набряку легенів можливі ускладнення у вигляді ішемічного ураження внутрішніх органів, застійної пневмонії, ателектазів легкого, пневмосклерозу. У тому випадку, якщо першопричина набряку легенів залишається невирішеним, висока ймовірність його повторення.

Сприятливого результату в чималому ступені сприяє рання патогенетична терапія, розпочата в інтерстиціальної фазі набряку легенів, своєчасне виявлення основного захворювання і його цілеспрямоване лікування під керівництвом фахівця відповідного профілю (пульмонолога, кардіолога, інфекціоніста, педіатра, невролога, отоларинголога, нефролога, гастроентеролога та ін.) .

Читати по темі: Застійна пневмонія