Мітральна недостатність

Мітральна недостатність

09.01.2019 Off By admin

Мітральна недостатність – клапанний порок серця, що характеризується неповним змиканням чи пролабированием стулок лівого атріовентрикулярного клапана під час систоли, що супроводжується зворотним патологічним потоком крові з лівого шлуночка в ліве передсердя. Мітральна недостатність призводить до появи задишки, стомлюваності, серцебиття, кашлю, кровохаркання, набряків на ногах, асциту. Діагностичний алгоритм виявлення мітральноїнедостатності має на увазі зіставлення даних аускультації, ЕКГ, ФКГ, рентгенографії, ехокардіографії, катетеризації серця, вентрикулографії. При мітральноїнедостатності проводиться медикаментозна терапія і кардиохирургическое лікування (протезування або пластика мітрального клапана).

Причини мітральної недостатності

Гостра мітральна недостатність може розвиватися внаслідок розривів сосочкових м’язів, сухожилкових хорд, відриву стулок мітрального клапана при гострому інфаркті міокарда, тупий травмі серця, інфекційний ендокардит. Розрив сосочкових м’язів внаслідок інфаркту міокарда супроводжується летальним результатом в 80-90% випадків.

Розвиток хронічної мітральної недостатності може бути обумовлено ураженням клапана при системних захворюваннях: ревматизмі, склеродермії, системний червоний вовчак, еозинофільному ендокардиті Леффлера. Ревматична хвороба серця обумовлює близько 14% всіх випадків ізольованою мітральної недостатності.

Мітральна регургітація

Мітральна регургітація

Ішемічна дисфункція мітрального комплексу спостерігається у 10% пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом. До мітральної недостатності може призводити пролапс мітрального клапана, надрив, вкорочення або подовження сухожильних хорд і папілярних м’язів. У ряді випадків мітральна недостатність є наслідком системних дефектів сполучної тканини при синдромах Марфана і Елерса-Данлоса.

Відносна мітральна недостатність розвивається під час відсутності пошкодження клапанного апарату при дилатації порожнини лівого шлуночка і розширення фіброзного кільця. Такі зміни зустрічаються при дилатаційноюкардіоміопатії, прогресуючому перебігу артеріальної гіпертензії та ІХС, міокардитах, аортальних вадах серця. До більш рідкісних причин розвитку мітральноїнедостатності відносять кальциноз стулок, гипертрофическую кардиомиопатию і ін.

Вроджена мітральна недостатність зустрічається при фенестраціі, розщепленні мітральних стулок, парашютовідной деформації клапана.

Класифікація мітральної недостатності

За перебігом мітральна недостатність буває гостра і хронічна; по етіології – ішемічна і неішемічна.

Також розрізняють органічну і функціональну (відносну) мітральнийнедостатність. Органічна недостатність розвивається при структурній зміні самого мітрального клапана або утримують його сухожильних ниток. Функціональна мітральна недостатність зазвичай є наслідком розширення (Мітралізація) порожнини лівого шлуночка при його гемодинамічної перевантаження, зумовленої захворюваннями міокарда.

З урахуванням вираженості регургітації виділяють 4 ступеня мітральноїнедостатності: з незначною мітральної регургітацією, помірної, і тяжкою мітральної регургітацією.

У клінічному перебігу мітральноїнедостатності виділяють 3 стадії:

  • I (компенсована стадія) – незначна недостатність мітрального клапана; митральная регургітація складає 20-25% від об’єму крові. Мітральна недостатність компенсується за рахунок гіперфункції лівих відділів серця.
  • II (субкомпенсированная стадія) – мітральна регургітація складає 25-50% від об’єму крові. Розвивається застій крові в легенях і повільне наростання бівентрікулярной перевантаження.
  • III (декомпенсована стадія) – різко виражена недостатність мітрального клапана. Повернення крові в ліве передсердя в систолу становить 50-90% від об’єму систоли. Розвивається тотальна серцева недостатність.

Особливості гемодинаміки при мітральної недостатності

Внаслідок неповного змикання стулок мітрального клапана в період систоли виникає регургітаціонная хвиля з лівого шлуночка в ліве передсердя. Якщо зворотний потік крові незначний, мітральна недостатність компенсується посиленням роботи серця з розвитком адаптаційної дилатації і гіперфункції лівого шлуночка і лівого передсердя ізотонічного типу. Цей механізм може досить довго стримувати підвищення тиску в малому колі кровообігу.

Компенсована гемодинаміка при мітральноїнедостатності виражається адекватним збільшенням ударного і хвилинного обсягів, зменшення кінцевого систолічного об’єму і відсутністю легеневої гіпертензії.

Типи недостатності мітрального клапана

Типи недостатності мітрального клапана

При важкій формі мітральноїнедостатності обсяг регургітації переважає над ударним об’ємом, хвилинний обсяг серця різко знижений. Правий шлуночок, відчуваючи підвищене навантаження, швидко гіпертрофується і ділатірующее, внаслідок чого розвивається важка правожелудочковаянедостатність.

При гостро виникла мітральноїнедостатності адекватна компенсаторна дилатація лівих відділів серця не встигає розвинутися. При цьому швидке і значне підвищення тиску в малому колі кровообігу нерідко супроводжується фатальним набряком легенів.

Симптоми мітральної недостатності

У періоді компенсації, який може тривати кілька років, можливо безсимптомний перебіг мітральноїнедостатності. У стадії субкомпенсації з’являються суб’єктивні симптоми, що виражаються задишкою, швидкою стомлюваністю, тахікардією, ангінозними болями, кашлем, кровохарканням. При наростанні венозного застою в малому колі можуть виникати напади нічний серцевої астми.

Розвиток правошлуночковоюнедостатності супроводжується появою акроцианоза, периферичних набряків, збільшенням печінки, набуханням шийних вен, асцитом. При компресії поворотного горлового нерва розширеним лівим передсердям або легеневим стовбуром виникає осиплість голосу або афонія (синдром Ортнера). У стадії декомпенсації більш ніж у половини пацієнтів з мітральної недостатністю виявляється миготлива аритмія.

Діагностика мітральної недостатності

Основні діагностичні дані, що свідчать про мітральноїнедостатності, отримують в ході ретельного фізикального обстеження, підтвердженого:

  1. електрокардіографією,
  2. фонокардіографією,
  3. рентгенографией і рентгеноскопією грудної клітини,
  4. ЕхоКГ та допплеровским дослідженням серця.

Внаслідок гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка у хворих з мітральної недостатністю розвивається серцевий горб, з’являється посилений розлитої верхівковий поштовх у V-VI міжребер’ї від среднеключичнойлінії, пульсація в епігастрії. Перкуторно визначається розширення меж серцевої тупості вліво, вгору і вправо (при тотальній серцевій недостатності). Аускультативно ознаками мітральноїнедостатності служать ослаблення, іноді повна відсутність I тону на верхівці, систолічний шум над верхівкою серця, акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією і ін.

Інформативність фонокардіограмми полягає в можливості докладно охарактеризувати систолічний шум. ЕКГ-зміни при мітральноїнедостатності вказують на гіпертрофію лівого передсердя і шлуночка, при легеневій гіпертензії – на гіпертрофію правого шлуночка. На рентгенограмах відзначається збільшення лівих контурів серця, внаслідок чого тінь серця набуває трикутну форму, застійні коріння легенів.

Ехокардіографія дозволяє визначитися з етіологією мітральноїнедостатності, оцінити її тяжкість, наявність ускладнень. За допомогою допплерехокардіографіі виявляється регургітація через отвір митри, визначається її інтенсивність і величина, що в сукупності дозволяє судити про ступінь мітральної недостатності. При наявності фібриляції передсердь вдаються до чреспищеводной ЕхоКГ з метою виявлення тромбів у лівому передсерді. Для оцінки тяжкості мітральноїнедостатності застосовується зондування порожнин серця і ліва вентрикулографія.

Лікування мітральної недостатності

При гострій мітральноїнедостатності вимагає введення діуретиків і периферичних вазодилататорів. Для стабілізації гемодинаміки може виконуватися внутрішньоаортальної балонна контрпульсації. Спеціального лікування легкої безсимптомною хронічної мітральної недостатності не потрібно. У субкомпенсированной стадії призначаються інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, вазодилататори, серцеві глікозиди, сечогінні препарати. При розвитку фібриляції передсердь застосовуються непрямі антикоагулянти.

Лікування недостатності мітрального клапана

Лікування недостатності мітрального клапана

При мітральноїнедостатності середнього та тяжкого ступеня вираженості, а також наявності скарг показано кардіохірургічне втручання. Відсутність кальциноза стулок і сохранная рухливість клапанного апарату дозволяє вдатися до Клапанозберігаючі втручань – пластиці мітрального клапана, аннулопластика, вкорочують пластика хорд і ін. Незважаючи на низький ризик розвитку інфекційного ендокардиту і тромбозів, Клапанозберігаючі операції часто супроводжуються рецидивом мітральноїнедостатності, що обмежує їх виконання досить вузьким кругом показань (пролапс мітрального клапана, розриви клапанних структур, відносна недостатність клапана, дилатація кільця клапана, планована вагітність).

При наявності кальцифікації клапана, вираженого потовщення хорд показано протезування мітрального клапана біологічним або механічним протезом. Специфічними післяопераційними ускладненнями в цих випадках можуть служити тромбоемболії, атріовентрикулярна блокада, вторинний інфекційний ендокардит протезів, дегенеративні зміни біопротезів.

Прогноз і профілактика мітральної недостатності

Прогресування регургітації при мітральноїнедостатності спостерігається у 5-10% пацієнтів. П’ятирічна виживаність становить 80%, десятирічна – 60%. Ішемічна природа мітральноїнедостатності швидко призводить до важкого порушення кровообігу, погіршує прогноз і виживаність. Можливі післяопераційні рецидиви мітральноїнедостатності.

Мітральна недостатність легкого та помірного ступеня не є протипоказанням до вагітності та пологах. При високому ступені недостатності необхідно додаткове обстеження з всебічною оцінкою ризику. Хворі з мітральної недостатністю повинні спостерігатися у кардіохірурга, кардіолога і ревматолога. Профілактика придбаної недостатності мітрального клапана полягає в попередженні захворювань, що призводять до розвитку пороку, головним чином, ревматизму.

Читати по темі: Аортальна недостатність