Блокада ніжок пучка Гіса

Блокада ніжок пучка Гіса – порушення провідності, що характеризується уповільненням або повним припиненням проведення імпульсів збудження по одній або кільком гілкам пучка Гіса. Блокада ніжок пучка Гіса може виявлятися тільки при інструментальному обстеженні або симптоматично проявлятися порушеннями ритму, запамороченням, нападами втрати свідомості. Блокада ніжок пучка Гіса діагностується за допомогою електрокардіографії. Лікування блокади ніжок пучка Гіса зводиться до усунення причин порушення провідності; в деяких випадках може знадобитися установка штучного водія ритму серця.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ніжок пучка Гіса – неповне або повне порушення проходження електричного імпульсу по пучках клітин провідної системи серця, що приводить до зміни послідовності охоплення збудженням міокарда шлуночків. У кардіології блокада ніжок пучка Гіса не розглядається як самостійне захворювання. Як правило, вона виступає наслідком і одночасно електрокардіографічним симптомом будь-якої самостійної серцевої патології. За даними ЕКГ, блокада ніжок пучка Гіса діагностується у 0,6% людей, частіше у чоловіків; серед осіб старше 60 років її частота збільшується до 1-2%.

Пучок Гіса – частина провідної системи серця, представлена ​​скупченнями видозмінених м’язових волокон. У міжшлуночкової перегородки пучок Гіса поділяється на дві ніжки – праву і ліву. У свою чергу, ліва ніжка ділиться на передню і задню гілки, які спускаються по обидва боки міжшлуночкової перегородки. Найдрібнішими гілками внутрижелудочковой провідної системи є волокна Пуркіньє, які пронизують всю серцевий м’яз і безпосередньо пов’язані з скорочувальним міокардом шлуночків. Скорочення міокарда відбувається завдяки поширенню електричних імпульсів, що зародилися в синусовомувузлі, через передсердя на атріовентрикулярний вузол, потім – по пучку Гіса і його ніжок до волокон Пуркіньє.

Блокада правої і лівої ніжок пучка Гіса

Причини блокади ніжок пучка Гіса

Блокада ніжок пучка Гіса може викликатися різними причинами. Блокада правої ніжки пучка Гіса виникає при:

1. захворюваннях, що супроводжуються перевантаженням і гіпертрофією правого шлуночка,
2.  мітральному стенозі,
3. дефекті міжпередсердної перегородки,
4. недостатності тристулкового клапана,
5. ІХС, легеневому серці,
6. артеріальної гіпертензії,
7. гострому інфаркті міокарда (заднедиафрагмальном або верхневерхушечном) і ін.

До блокаді лівої ніжки пучка Гіса призводять:

• атеросклеротичний кардіосклероз,
• вади аортального клапана,
• кардіоміопатія,
• інфаркт міокарда,
• міокардит,
• бактеріальний ендокардит,
• міокардіодистрофія.

Рідше блокада ніжки пучка Гіса розвивається на тлі тромбоемболії легеневої артерії, гіперкаліємії і інтоксикації серцевими глікозидами.

Причинами двухпучковой блокад зазвичай служать аортальні пороки (аортальна недостатність, аортальний стеноз) і коарктація аорти.

Внутрішньошлуночкові блокади

Класифікація блокад ніжок пучка Гіса

З урахуванням анатомічної будови пучка Гіса блокади можуть бути однопучковимі, ​​двухпучковой і трехпучковой. До однопучковим блокадам відносяться випадки ураження тільки однієї ніжки (гілки) пучка Гіса: блокада правої ніжки, блокада лівої передньої або лівої задньої гілки. Двухпучковой блокади є одночасне ураження 2-х гілок пучка Гіса: передній і задньої гілки лівої ніжки, правої ніжки і передньої лівої гілки, правої ніжки і задньої лівої галузі. При трехпучковой блокадах уражаються всі три гілки пучка Гіса.

За ступенем порушення проведення імпульсу блокади ніжок пучка Гіса можуть бути неповними і повними. При неповній блокаді порушується проведення імпульсу по одній з ніжок пучка Гіса, в той час як функціонування другої ніжки або однієї з її гілок не порушено. При цьому збудження міокарда шлуночків забезпечується неушкодженими гілками, однак відбувається із запізненням.

Т.ч., при уповільненні процесу поширення імпульсу по гілках пучка Гіса, має місце неповна блокада серця I ступеня. У тому випадку, якщо не всі імпульси досягають шлуночків, говорять про неповній блокаді серця II ступеня. Повна блокада (або блокада III ступеня) характеризується абсолютною неможливістю проведення імпульсів з передсердь в шлуночки, в зв’язку з чим останні починають скорочуватися самостійно, зі швидкістю 20-40 уд. в хв.

Блокади ніжок пучка Гіса можуть бути минущими (інтермітуюча) або постійними (необоротними). У деяких випадках блокада ніжок пучка Гіса розвивається тільки при зміні частоти серцевого ритму (брадикардія, тахікардії).

Характеристика різних варіантів блокади ніжок пучка Гіса

Блокади ніжок пучка Гіса не мають самостійних клінічних проявів; в більшості випадків вони виявляються симптомами основного захворювання і специфічними змінами ЕКГ. У ряді випадків, при зниженні серцевого викиду, блокада ніжок пучка Гіса може супроводжуватися частими запамороченнями, вираженою брадикардією, іноді – нападами втрати свідомості.

Розглянемо основні клінічні варіанти блокади ніжок пучка Гіса.

Повна блокада правої ніжки пучка Гіса

Блокада правої ніжки пучка Гіса

У разі повної блокади правої ніжки пучка Гіса проведення імпульсу і збудження міокарда правого шлуночка і правої половини МЖЖП відбувається по скорочувальним м’язових волокон від лівого шлуночка і з лівої половини МЖЖП. При неповній блокаді відзначається уповільнення проведення електричного імпульсу по правій ніжці пучка Гіса. Іноді неповна блокада правої ніжки пучка Гіса виявляється у практично здорових молодих людей; в даному випадку вона розцінюється як варіант фізіологічної норми.

ЕКГ-ознаками повної блокади правої ніжки пучка Гіса служать розширення зубця S, збільшення амплітуди і розширення зубця R, QRS-комплекс має форму qRS з розширенням до 0,12 сек. и більше.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса

При повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса хвиля збудження не проводиться по стовбуру ніжки до її розгалуження або не поширюється одночасно на обидві гілки лівої ніжки (двухпучковой блокада). Хвиля збудження передається на міокард лівого шлуночка з затримкою від правої половини МЖЖП і правого шлуночка по волокнам Пуркіньє. На ЕКГ – відхилення ЕОС вліво, розширення комплексу QRS до 0,12 сек. або більше.

В основі блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса лежить порушення проведення імпульсу до передньо стінці міокарда лівого шлуночка. В даному випадку після порушення МЖЖП і нижніх відділів задньої стінки по анастомозу волокон Пуркіньє хвиля збудження поширюється на переднебоковую стінку лівого шлуночка від низу до верху.

При блокаді задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса порушено проведення імпульсу до задненижней відділам міокарда лівого шлуночка. Хвиля активації поширюється від передньої і передньо стінки лівого шлуночка по волокнам Пуркіньє на задненижней відділи лівого шлуночка, т. Е. Зверху вниз.

Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса характеризується уповільненням проведення імпульсу по основному лівому стовбура або по обом гілкам лівої ніжки. При цьому частина міокарда лівого шлуночка збуджується від імпульсів, що поширюються по правій ніжці.

Двухпучкова блокада

При поєднанні блокади правої ніжки пучка Гіса з блокадою лівої передньої гілки поширення електричного імпульсу йде по задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, викликаючи збудження спочатку задненіжніх відділів міокарда лівого шлуночка, потім – його передньо відділів. Слідом за цим по скорочувальним волокнам імпульс повільно поширюється на міокард правого шлуночка.

Запізнення збудження передньо стінки лівого шлуночка і правого шлуночка відбивається на ЕКГ у вигляді розширення QRS-комплексу до 0,12 секунд, зазубренностью висхідного коліна зубця S, негативного зубця Т, відхилення ЕОС вліво.

При поєднаної блокаді правої ніжки пучка Гіса з блокадою задньої лівої галузі проведення імпульсу здійснюється через передню ліву гілку, переднебоковая відділи міокарда лівого шлуночка по анастомозу до задненижней відділам лівого шлуночка, а потім – по скорочувальним волокнам до правого шлуночка. ЕКГ відображає ознаки блокади лівої задньої гілки і правої ніжки пучка Гіса, відхилення ЕОС вправо. Дане поєднання свідчить про поширені і глибокі зміни міокарда.

Трехпучкова блокада

Неповна трехпучкова блокада супроводжується поширенням імпульсу збудження до шлуночків по найменш ураженої гілки ніжок пучка Гіса. При цьому наголошується атріовентрикулярнаблокада I або II ступеня.

У разі повної трехпучковой блокади проведення імпульсів з передсердь до шлуночків стає неможливим (АВ-блокада III ступеня), що призводить до роз’єднання передсердного і шлуночкового ритмів. При цьому шлуночки скорочуються у власному идиовентрикулярного ритмі, що характеризується малою частотою і аритмічний, що може призводити до появи миготливої ​​аритмії і асистолії різної тривалості.

ЕКГ картина при повній блокаді ніжок пучка Гіса відповідає ознакам АВ-блокади тій чи іншій мірі.

Наслідки блокади ніжок пучка Гіса і методика її виявлення

Діагностика і лікування блокади ніжок пучка Гіса

Основним методом виявлення блокади ніжок пучка Гіса служить стандартна електрокардіографія і її різновиди:

1.  чреспищеводная електрокардіографія (ЧПЕКГ),
2. ритмокардіографії,
3. добове ЕКГ-моніторування.

Для виявлення даних за органічне ураження серця проводиться:

• ЕхоКГ,
• МРТ,
• МСКТ,
• ПЕТ серця.

При виявленні блокади ніжок пучка Гіса необхідна консультація пацієнта кардіологом, аритмолога або кардіохірургом.

Специфічною терапії блокади ніжок пучка Гіса не існує; при даному порушенні лікувати необхідно основне захворювання.

При блокаді ніжок пучка Гіса, ускладненою стенокардією, артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю, проводиться терапія нітратами, серцевими глікозидами, антигіпертензивними засобами. При АВ-блокадах слід розглянути показання до імплантації електрокардіостимулятора. При блокаді ніжок пучка Гіса, що протікає без клінічних проявів, проводиться динамічне спостереження.

Прогноз блокади ніжок пучка Гіса

Прогноз блокади ніжок пучка Гіса у асимптоматических пацієнтів сприятливий. При наявності органічної патології серця прогноз визначається основним захворюванням. У свою чергу, блокада ніжок пучка Гіса підвищує як ризик раптової смерті у даної категорії хворих, так і розвиток віддалених ускладнень.

Прогресування дефекту проведення, розвиток АВ-блокади, кардиомегалии, гіпертензії і серцевої недостатності підвищує ймовірність несприятливого результату.

Читати по темі: Аневризма серця