Аневризма черевної аорти

Аневризма черевної аорти

24.12.2018 Off By admin

Аневризма черевної аорти – локальне вибухання або дифузне розширення стінки аорти в її черевному відділі. Аневризма черевної аорти може протікати безсимптомно або виявляти себе пульсацією, болями в животі різної інтенсивності, при розриві аневризми – клінікою внутрішньочеревної кровотечі. Діагностика аневризми включає проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини, УЗДГ черевної аорти, рентгеноконтрастной ангіографії, КТ. Лікування аневризми черевної аорти виключно хірургічне: відкрита резекція аневризматического мішка з заміною посіченою частини синтетичним протезом або ендопротезування.

Класифікація аневризми черевної аорти

Найбільшу клінічну цінність представляє анатомічна класифікація аневризм черевної аорти, згідно з якою виділяють інфраренальном аневризми, розташовані нижче відходження ниркових артерій (95%) і супраренального з локалізацією вище ниркових артерій.

За формою випинання стінки судини розрізняють мішечкуваті, дифузні веретеноподібні і розшаровуються аневризми черевної аорти; за будовою стінки – справжні і несправжні аневризми.

З урахуванням етіологічних чинників аневризми черевної аорти поділяються на вроджені та набуті. Останні можуть мати незапальної етіологію (атеросклеротическую, травматичну) і запальну (інфекційну, сифилитическую, інфекційно-алергічну).

Типи аневризми черевної аорти

Типи аневризми черевної аорти

За варіанту клінічного перебігу аневризма черевної аорти буває неускладненій і ускладненій (расслаивающейся, що розірвалася, тромбированной). Діаметр аневризми черевної аорти дозволяє говорити про малу (3-5 см), середньої (5-7 см), великий (понад 7 см) і гігантської аневризмі (з діаметром в 8-10 разів вище діаметра інфраренального відділу аорти).

За ознакою поширеності А.А. Покровський і співавт. розрізняють 4 типи аневризми черевної аорти:

  • I – інфраренальном аневризма з достатнім по протяжності дистальним і проксимальним перешийком;
  • II – інфраренальном аневризма з достатнім по протяжності проксимальним перешийком; поширюється до біфуркації аорти;
  • III – інфраренальном аневризма з залученням біфуркації аорти і клубових артерій;
  • IV – інфра-та супраренального (тотальна) аневризма черевної аорти.

Причини аневризми черевної аорти

За даними досліджень, основним етіологічним фактором аневризм аорти (аневризми дуги аорти, аневризми грудної аорти, аневризми черевної аорти) є атеросклероз. У структурі причин придбаних аневризм аорти на його частку припадає 80-90% випадків захворювання.

Більш рідкісне придбане походження аневризм черевної аорти пов’язано з запальними процесами: неспецифічним аортоартериитом, специфічним ураженням судин при сифілісі, туберкульозі, сальмонельозі, микоплазмозе, ревматизмі.

Передумовою подальшого формування аневризми черевної аорти може бути фіброзно-м’язова дисплазія – вроджена неповноцінність аортальной стінки.

Бурхливий розвиток судинної хірургії в останні десятиліття призвело до збільшення числа ятрогенних аневризм черевної аорти, пов’язаних з технічними похибками при виконанні ангіографії, реконструктивних операцій (дилатації / стентування аорти, тромбоемболектоміі, протезування). Закриті пошкодження черевної порожнини або хребта можу сприяти виникненню травматичних аневризм черевної аорти.

Близько 75% пацієнтів з аневризмою черевної аорти становлять курці; при цьому ризик розвитку аневризми збільшується пропорційно стажу куріння і кількістю щоденного викурених сигарет. Вік старше 60 років, чоловіча стать і наявність аналогічних проблем у членів сім’ї підвищують ризик утворення аневризми черевної аорти в 5-6 разів.

Імовірність розриву аневризми черевної аорти вище у пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертонію і хронічними захворюваннями легенів. Крім цього, має значення форма і розмір аневризматического мішка. Доведено, що асиметричні аневризми більш схильні до розриву, ніж симетричні, а при діаметрі аневризми більше 9 см смертність від розриву аневризматического мішка і внутрішньочеревної кровотечі досягає 75%.

У розвитку аневризми черевної аорти грають роль запальні і дегенеративні атеросклеротичні процеси в стінці аорти.

Аневризма аорти: причини

Аневризма аорти: причини

Запальна реакція в стінці аорти виникає як імунна відповідь на впровадження невідомого антигена. При цьому розвивається інфільтрація аортальной стінки макрофагами, В- і Т-лімфоцитами, посилюється продукція цитокінів, підвищується протеолітична активність. Каскад цих реакцій, в свою чергу, призводить до деградації екстрацелюлярного матриксу в середньому шарі оболонки аорти, що проявляється у збільшенні вмісту колагену і зменшенні еластину. На місці гладких клітин і еластичних мембран формуються кистоподобную порожнини, внаслідок чого міцність стінки аорти знижується.

Запальні і дегенеративні зміни супроводжуються потовщенням стінок аневризматического мішка, виникненням інтенсивного періаневрізматіческого і постаневрізматіческого фіброзу, зрощенням і залученням оточуючих аневризму органів в запальний процес.

Симптоми аневризми черевної аорти

При неускладненому перебігу аневризми черевної аорти суб’єктивні симптоми захворювання відсутні. У цих випадках аневризма може бути діагностована випадково при:

  1. пальпації живота,
  2. проведенні УЗД,
  3. рентгенографії черевної порожнини,
  4. діагностичної лапароскопії з приводу іншої абдомінальної патології.

Найбільш типовими клінічними проявами аневризми черевної аорти служать постійні або періодичні ниючі, тупий біль в мезогастрии або лівій половині живота, що пов’язано з тиском зростаючої аневризми на нервові корінці і сплетення в ретроперитонеальном просторі. Болі нерідко іррадіюють в поперекову, крестцовую або пахову область. Іноді болю мають настільки інтенсивний характер, що для їх усунення потрібно призначення анальгетиків. Больовий синдром може бути розцінений як напад ниркової коліки, гострого панкреатиту або радикуліту.

Частина хворих за відсутності болів відзначає відчуття тяжкості, розпирання в животі або посилену пульсацію. Внаслідок механічного здавлення аневризмою черевної аорти шлунка і 12-палої кишки може виникати нудота, відрижка, блювота, метеоризм, запори.

Урологічний синдром при аневризмі черевної аорти може бути обумовлений компресією сечоводу, зміщенням нирки і проявляється гематурією, дизурическими розладами. У деяких випадках здавлення тестікулярних вен і артерій супроводжується розвитком больового симптомокомплексу в яєчках і варикоцеле.

Ішіорадікулярний симптомокомплекс пов’язаний з компресією нервових корінців спинного мозку або хребців. Він характеризується болями в попереку, чутливими і руховими розладами в нижніх кінцівках.

При аневризмі черевної аорти може розвиватися хронічна ішемія нижніх кінцівок, що протікає з явищами переміжної кульгавості, трофічними порушеннями.

Ізольована расслаивающаяся аневризма черевної аорти зустрічається вкрай рідко; частіше вона є продовженням розшарування грудного відділу аорти.

Симптоми розриву аневризми

Розрив аневризми черевної аорти супроводжується клінікою гострого живота і в досить стислі терміни може призвести до трагічного результату.

Симптомокомплекс розриву черевної аорти супроводжується характерною тріадою: болем в животі і поперекової області, колапсом, посиленою пульсацією в черевній порожнині.

Особливості клініки розриву аневризми черевної аорти визначаються напрямком розриву (в заочеревинний простір, вільний черевну порожнину, нижню порожнисту вену, 12-палої кишки, сечовий міхур).

Заочеревинний розрив аневризми черевної аорти характеризується больовим синдромом постійного характеру. При поширенні заочеревинної гематоми в область малого тазу відзначається іррадіація болів в стегно, пах, промежину. Високе розташування гематоми може симулювати кардіальні болю. Кількість вилилась у вільну черевну порожнину крові при заочеревинному розриві аневризми, як правило, невелика – близько 200 мл.

При внутрішньочеревно локалізації розриву аневризми черевної аорти розвивається клініка масивного гемоперитонеума: швидко наростають явища геморагічного шоку – різка блідість шкірних покривів, холодний піт, слабкість, ниткоподібний, частий пульс, гіпотонія. Відзначається різке здуття і болючість живота у всіх відділах, розлитої симптом Щоткіна-Блюмберга. Перкуторно визначається наявність вільної рідини в черевній порожнині. Летальний результат при даному типі розриву аневризми черевної аорти настає дуже швидко.

Прорив аневризми черевної аорти в нижню порожнисту вену супроводжується слабкістю, задишкою, тахікардією; типові набряки нижніх кінцівок. До локальних симптомів відносяться болі в животі і попереку, пульсуюче освіту в животі, над яким вислуховується систоло-діастолічний шум. Зазначені симптоми наростають поступово, приводячи до важкої форми серцевої недостатності.

При розриві аневризми черевної аорти в 12-палої кишки розвивається клініка профузного шлунково-кишкової кровотечі з раптовим колапсом, кривавою блювотою, меленою. В діагностичному плані даний варіант розриву складно відрізнити від шлунково-кишкових кровотеч іншої етіології.

Діагностика аневризми черевної аорти

У ряді випадків запідозрити наявність аневризми черевної аорти дозволяє загальний огляд, пальпація і аускультація живота. Для виявлення сімейних форм аневризми черевної аорти необхідно зібрати ретельний анамнез.

При обстеженні худорлявих пацієнтів в положенні лежачи може визначатися посилена пульсація аневризми через передню черевну стінку. При пальпації в верхній частині живота зліва виявляється безболісне пульсуюче плотноеластіческую освіту. При аускультації над аневризмою черевної аорти вислуховується систолічний шум.

Найбільш доступним методом діагностики аневризми черевної аорти служить оглядова рентгенографія черевної порожнини, що дозволяє візуалізувати тінь аневризми і кальциноз її стінок. В даний час в ангіології широко використовується УЗДГ, дуплексне сканування черевної аорти та її гілок. Точність ультразвукового виявлення аневризми черевної аорти наближається до 100%. За допомогою УЗД визначається стан стінки аорти, поширеність і локалізація аневризми, місце розриву.

КТ або МСКТ черевного відділу аорти дозволяє отримати зображення просвіту аневризми, кальциноза, розшарування, внутрімешкового тромбозу; виявити загрозу розриву або доконаний розрив.

Крім зазначених методів, в діагностиці аневризми черевної аорти застосовуються аортография, внутрішньовенна урографія, діагностична лапароскопія.

Лікування аневризми черевної аорти

Виявлення аневризми черевної аорти служить абсолютним показанням до хірургічного лікування. Радикальним типом операції є резекція аневризми черевної аорти з подальшим заміщенням резецированного ділянки гомотрансплантатами. Операція виконується через лапаротоміческім розріз. При залученні в аневризму клубовихартерій показано біфуркаційних аорто-клубової протезування. Середня летальність при відкритій операції складає 3,8-8,2%.

Протипоказання до планової операції служать недавній (менше 1 місяця) інфаркт міокарда, ОНМК (до 6 тижнів), важка серцево-легенева недостатність, ниркова недостатність, поширене оклюзуюче поразку клубових і стегнових артерій. При надриві або розриві аневризми черевної аорти резекція виконується за життєвими показаннями.

Лікування аневризми аорти

Лікування аневризми аорти

До сучасних малотравматичним методам хірургії аневризми черевної аорти відноситься ендопротезування аорти за допомогою імплантованого стент-графтов. Хірургічна процедура виконується в рентген-операційній через невеликий розріз в стегнової артерії; хід операції контролюється рентгенотелевіденія. Установка стент-графтов дозволяє ізолювати аневрізматіческій мішок, запобігши тим самим можливість його розриву, і одночасно створює новий канал для кровотоку. Перевагами ендоваскулярного втручання є мінімальна травматичність, менший ризик розвитку післяопераційних ускладнень, швидке відновлення. Однак, за даними літератури, в 10% випадків відзначається дистальная міграція ендоваскулярних стентів.

Прогноз і профілактика аневризми черевної аорти

Аневризма черевної аорти – підступна і непередбачувана судинна патологія. Імовірність летального результату від розриву аневризми великих розмірів становить понад 75%. При цьому від 30 до 50% пацієнтів гине ще на догоспітальному етапі.

В останні роки в кардіохірургії спостерігається помітний прогрес в діагностиці та лікуванні аневризми черевної аорти: зменшилася кількість діагностичних помилок, розширився контингент хворих, що підлягають хірургічному лікуванню. Перш за все, це пов’язано із застосуванням сучасних візуалізуючих досліджень і впровадженням в практику ендопротезування аневризми аорти.

Для запобігання потенційній загрозі аневризми черевної аорти, особи, які страждають на атеросклероз або мають сімейний анамнез по даному захворюванню, повинні проходити регулярні обстеження. Важливу роль відіграє відмова від нездорових звичок (куріння). Пацієнти, які перенесли оперативне втручання з приводу аневризми черевної аорти, потребують спостереження судинного хірурга, регулярному проходженні УЗД і КТ.

Читати по темі: Аневризма серця