Спадковий ангіоневротичний набряк

Спадковий ангіоневротичний набряк – генетичне захворювання, при якому спостерігається дефіцит інгібітору С1-компонента комплементу. Симптомами є рецидивні набряки шкіри, слизових оболонок і органів черевної порожнини, які можуть супроводжуватися задухою (при набряку гортані), блювотою і болями в животі (при ураженні черевної порожнини). Діагностика проводиться на підставі огляду, вивчення спадкового анамнезу, визначення С1-інгібітора, компонентів С4 і С2 в плазмі крові, молекулярно-генетичних досліджень. Лікування здійснюється шляхом компенсування абсолютного або функціонального дефіциту С1-інгібітора, застосування блокаторів брадикинина і калікреїну, використання свіжозамороженої донорської плазми.

Причини спадкового ангіоневротичного набряку

Безпосередньою причиною розвитку спадкового ангіоневротичного набряку є первинний імунодефіцит, що полягає в дефіциті або функціональну неповноцінність інгібітора естерази одного з компонентів комплементу – С1. В результаті цього також порушується інгібування активації інших компонентів цієї системи – С4 і С2, що призводить до ще більшого розладу роботи даного імунного механізму.

Лікарям-генетикам вдалося встановити ген, який відповідає за 98% форм спадкового ангіоневротичного набряку – їм є C1NH, розташований на 11-й хромосомі і кодує вищевказаний інгібітор естерази С1. Різні мутації здатні приводити до неоднаковим за своїм перебігом формам захворювання, які мають досить подібними клінічними проявами, але розрізняються при проведенні ряду діагностичних тестів.

При одних типах мутації гена C1NH відбувається повне припинення синтезу білка-інгібітора С1, в результаті чого він відсутній в плазмі крові, а зупинка системи комплементу проводиться малоефективними побічними шляхами. В інших випадках спадковий ангіоневротичний набряк виникає на тлі нормального вмісту інгібітора в крові, при цьому генетичний дефект C1NH призводить до порушення структури активного центру даного ферменту. В результаті інгібітор С1 стає функціонально неповноцінним, що і служить причиною розвитку патології. Існують також рідкісні форми спадкового ангіоневротичного набряку, при яких не спостерігається як змін кількості або активності інгібітора естерази С1, так і мутацій в гені C1NH – етіологія і патогенез таких захворювань на сьогоднішній день невідомі.

Спадковий ангіоневротичний набряк: симптоми

Зупинка інгібування активності компонентів комплементу (С1, С2, С4) призводить до запуску імунної реакції, подібної за своїм перебігом з алергічною, особливо кропивниця. Компоненти комплементу здатні розширювати кровоносні судини глибоких шарів дерми, підвищувати проникність їх стінок, що провокує диффундирования компонентів плазми крові в міжклітинний простір тканин шкіри і слизових оболонок і призводить до їх набряку. Крім того, важливу роль в патогенезі спадкового ангіоневротичного набряку грають вазоактивні поліпептиди – брадикинин і калікреїн, які ще більше збільшують ступінь набряку, а також здатні викликати спазм гладком’язових мускулатури органів шлунково-кишкового тракту. Ці процеси зумовлюють все розмаїття симптомів спадкового ангіоневротичного набряку: набряклість шкіри (в області кінцівок, обличчя, шиї) і слизових оболонок (ротової порожнини, гортані, глотки), болі в животі і диспепсичні розлади, що провокуються поєднанням набряків і спазмів.

Класифікація спадкового ангіоневротичного набряку

Всього на сьогоднішній день виявлено три основних типи спадкового ангіоневротичного набряку. Їх відмінності в плані клінічного перебігу патології дуже незначні, для визначення форми захворювання використовують спеціальні діагностичні методики. Лікаря-імунолога вкрай важливо з’ясувати тип спадкового ангіоневротичного набряку, так як від цього багато в чому залежить тактика лікування даної патології:

1. Спадковий ангіоневротичний набряк 1-го типу (НАО-1) – є найбільш поширеною формою захворювання, реєструється у 80-85% хворих з такою патологією. Причиною НАО цього типу є відсутність гена C1NH або нонсенс-мутація в ньому, в результаті чого інгібітор С1 не утворюється в організмі.
2. Спадковий ангіоневротичний набряк 2-го типу (НАО-2) – більш рідкісна форма патології, виявляється лише у 15% хворих. Обумовлений також генетичним дефектом в C1NH, однак при цьому експресія білка-інгібітора С1 не зупиняється, а сам фермент має змінену структуру свого активного центру. Це призводить до його неповноцінності, і він стає нездатний правильно виконувати свої функції.
3. Спадковий ангіоневротичний набряк 3-го типу – відносно недавно виявлена ​​форма захворювання з практично невивченими етіологією і патогенезом. Достовірно вдалося з’ясувати, що при цьому типі набряку відсутні мутації гена C1NH, зберігається нормальна кількість інгібітора естерази компонента комплементу С1 і його функціональна активність. Більше ніяких даних з приводу даної форми (або їх сукупності) спадкового ангіоневротичного набряку немає.

Симптоми спадкового ангіоневротичного набряку

Як правило, при народженні і в дитячому віці (за винятком рідкісних випадків) спадковий ангіоневротичний набряк нічим себе не проявляє. Досить часто перші ознаки захворювання виникають в підлітковому періоді, так як їх провокують стреси і гормональні перебудови, що відбуваються в організмі в цей час. Однак нерідко спадковий ангіоневротичний набряк з’являється пізніше – у віці 20-30 років або навіть у літніх осіб. Найчастіше розвитку першого нападу передує будь-яке провокує явище:

• потужний емоційний стрес,
• серйозне захворювання,
• хірургічне втручання,
• прийом деяких лікарських засобів.

Надалі «поріг чутливості» по відношенню до провокуючих чинників знижується, напади виникають все частіше – спадковий ангіоневротичний набряк набуває рецидивуючого характеру.

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

Основним проявом захворювання у більшості хворих є набряк шкіри і підшкірної клітковини на кистях, стопах, іноді обличчі і шиї. У більш важких випадках набряклі явища виникають на слизових оболонках порожнини рота, гортані і глотки – при цьому може розвиватися задуха (асфіксія), що є найбільш частою причиною смерті від спадкового ангіоневротичного набряку. В інших випадках на перший план виступають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювота, болі і різі в животі, іноді подібна клінічна картина набуває рис «гострого живота». В окремих випадках спадковий ангіоневротичний набряк характеризується поєднанням набряку шкіри, слизових оболонок і ураження шлунково-кишкового тракту.

Діагностика спадкового ангіоневротичного набряку

Для виявлення спадкового ангіоневротичного набряку використовують дані фізикального огляду хворого, вивчення його спадкового анамнезу, визначення в крові кількості інгібітора С1, а також компонентів комплементу С1, С2, С4, і молекулярно-генетичних досліджень. Огляд в фазу загострення захворювання виявляє набряк шкіри або слизових оболонок, пацієнти можуть скаржитися на болі в животі, блювоту, діарею. У крові при наявності спадкового ангіоневротичного набряку 1-го типу інгібітор естерази С1 повністю відсутня, значно знижені концентрації індикаторних компонентів комплементу.

При 2-му типі захворювання в плазмі крови може визначатися незначна кількість інгібітору С1, в рідкісних випадках його рівень відповідає нормі, але з’єднання має знижену функціональну активність. При всіх трьох варіантах спадкового ангіоневротичного набряку рівень С1, С2 і С4 не перевищує 30-40% від норми, тому цей показник є ключовим в діагностиці даного стану.

Вивчення спадкового анамнезу пацієнта часто виявляє наявність подібного захворювання як мінімум у декількох поколінь його предків і у інших родичів. Однак відсутність ознак сімейного характеру патології не є однозначним критерієм, що дозволяє виключити спадковий ангіоневротичний набряк – приблизно у чверті хворих цей стан обумовлено спонтанними мутаціями і виявляється вперше в сім’ї. Молекулярно-генетична діагностика здійснюється шляхом автоматичного секвенування гена C1NH з метою виявлення мутацій. Диференціальну діагностику слід проводити з набряком алергічного генезу і набутими формами дефіциту інгібітору С1.

Лікування спадкового ангіоневротичного набряку

Терапію спадкового ангіоневротичного набряку поділяють на два типи – лікування для купірування гострого нападу захворювання і профілактичний прийом препаратів для попередження їх розвитку. У разі гострого набряку Квінке, обумовленого НАО, традиційні протівоанафілактіческіе заходи (адреналін, стероїди) неефективні, необхідно використовувати нативний або рекомбінантний інгібітор С1, антагоністи брадикініну і калікреїну, при їх відсутності показано переливання свіжозамороженої плазми. Починати таке лікування потрібно якомога раніше, в ідеалі – при найперших нападах спадкового ангіоневротичного набряку.

Спадковий ангіоневротичний набряк: лікування

Довгострокова профілактика захворювання проводиться в тих випадках, коли напади виникають занадто часто (частіше, ніж раз на місяць), якщо в анамнезі були випадки набряку гортані або задухи, або госпіталізація в реанімаційне відділення. Профілактика включає в себе використання андрогенів, екзогенних (рекомбінантних або нативних) форм інгібітора естерази С1, антифібринолітичних препаратів. При доброякісному перебігу спадкового ангіоневротичного набряку – поодинокі напади і їх відносно швидкому зникненні – таке лікування може не призначатися. Однак напередодні хірургічних або стоматологічних втручань, фізичних і розумових навантажень рекомендується короткостроково приймати вищевказані кошти для зменшення ризику розвитку нападу.

Читати по темі: Набряк Квінке або ангіоневротичний набряк