Гнійний апендицит

Гнійний апендицит – гостре запалення червоподібного відростка кишечника, що супроводжується гнійним розплавленням його тканин. Характеризується виникненням сильних болів в епігастрії, мігруючих в праву клубову область, нудоти і блювоти, підвищенням температури тіла. Діагностика заснована на клінічному огляді і виявленні деяких специфічних для гнійного апендициту симптомів. Лікування тільки хірургічне, можливе проведення операції як за класичною методикою (лапаротомія), так і більш сучасним ендоскопічним способом (лапароскопія виконується тільки при відсутності розлитого перитоніту, абсцесів черевної порожнини).

Причини

Гнійний апендицит становить близько 60% всіх форм запального процесу в червоподібному відростку. В даний час виділяють декілька теорій виникнення гнійного апендициту: механічну, інфекційну, судинну і ендокринну. Для розуміння цих теорій слід знати, для чого служить червоподібний відросток в організмі. Апендикс виконує функцію імунного фільтра для кишечника та інших внутрішніх органів. За механічної теорії до розвитку гнійного апендициту привертають особливості будови червоподібного відростка: він має вузький звивистий просвіт, погане кровопостачання, часто перегинається. У зв’язку з цим нерідко відбувається закупорка просвіту апендикса копролітами (каловими каменями). Копроліти утворюються в кишечнику не у всіх людей. Найчастіше їх формування пов’язане з недостатньою кількістю споживаної клітковини, рідини, а також з індивідуальними особливостями організму. Обтурація просвіту апендикса може викликатися не тільки копроліти (35% випадків), а й гіперплазованого лімфатичними фолікулами, пухлиною, стороннім тілом, паразитами.

Після закупорки просвіту відростка в ньому наростає тиск, погіршується кровопостачання, починає активно розмножуватися кишкова флора. Це веде до виникнення та прогресування запалення, яке протягом декількох днів може призвести до некрозу і перфорації стінки відростка, поширенню запального процесу на очеревину (перитоніту). Склад мікробної флори при гнійному апендициті поліморфа і неспецифічний. Інфекційна теорія розвитку гнійного апендициту вказує на можливість виникнення місцевого запального процесу в червоподібному відростку при амебіазі, иерсиниозе, черевний тиф, туберкульоз. Однак вченими не доведена специфічна природа гнійного апендициту.

Менш визнаними теоріями формування гнійного апендициту є судинна та ендокринна. Перша гіпотеза припускає можливість виникнення патології на тлі васкулітів – частіше це відбувається у літніх людей (первинний апендицит). Ендокринна теорія розглядає червоподібний відросток як місце скупчення специфічних клітин, які секретують серотонін – гормон запалення. Також виділяють різні шляхи проникнення інфекції в червоподібний відросток: найчастіше це ентерогенним шлях, набагато рідше гемато або лімфогенний.

Гострий апендицит – причини, симптоми

Класифікація гнійного апендициту впритул пов’язана з патоморфологическими змінами, що відбуваються в червоподібному відростку. На початкових етапах формування запального процесу в апендиксі, до початку гнійного просочування тканин, апендицит є катаральним. Прогресування запалення веде до інфільтрації тканин апендикса лейкоцитами – настає стадія флегмонозного апендициту. Такий відросток під час операції виглядає потовщеним, гіперемійованим, серозна оболонка покрита фібріновим нальотом. На розрізі визначаються виразки слизової апендикса, в його порожнини – скупчення гною.

Подальше розплавлення червоподібного відростка призводить до розривів тканин – формується гангренозний-перфоративного гнійний апендицит. Гангренозний змінений червоподібний відросток під час операції розповзається в руках, в його стінці видно ділянки некрозів, відзначається тромбоз судин брижі. Колір гангренозно зміненого відростка брудно-зелений, від нього виходить неприємний гнильний запах.

Навколо сліпої кишки визначається помірна кількість мутного фибринового випоту (за умови, що перфорація не відбулася). Якщо ж прогресування запалення призводить до розриву відростка, частіше за все це закінчується місцевим або розлитим перитонітом.

Симптоми гнійного апендициту

Першим проявом флегмонозного гнійного апендициту зазвичай є біль. Виникає вона найчастіше в епігастрії, потім переміщається в праву клубову область. Біль помірна, тупа, постійна, посилюється в положенні на лівому боці, при напруженні і кашлі. У міру прогресування запального процесу біль може зменшуватися і навіть короткочасно зникати (пов’язано це з загибеллю нервових волокон в червоподібному відростку). Однак протягом кількох годин больовий синдром повертається, стає сильнішою, супроводжується підвищенням температури до фебрильних цифр, явищами вираженої інтоксикації – зазвичай це говорить про розвиток дифузного запалення очеревини на тлі гангренозного гнійного апендициту.

• Також пацієнта може турбувати нудота, одно- або дворазова блювота, пронос. Досить рідко відзначається тахікардія, епізоди збільшення артеріального тиску. У початкових стадіях гнійного апендициту підвищення температури зазвичай незначне, не вище 38 ° С. Перебіг захворювання може ускладнитися при несвоєчасному зверненні в клініку, а також при тривалому відкладанні операції. Червоподібний відросток поступово розплавляється, навколо нього утворюється запальний інфільтрат. З плином часу відбувається або подальше розплавлення тканин з формуванням аппендикулярного абсцесу, або поширення процесу на сусідні органи.
• Ускладнення захворювання у вигляді перитоніту буквально за кілька годин може призводити до розвитку абсцесів не тільки навколо червоподібного відростка, а й між петлями кишечника (міжкишковий абсцес), в малому тазу, під печінкою. Це часто служить причиною некрозу стінок кишечника, формування спайок і свищів, кишкової непрохідності, пілефлебіта (запалення і тромбоз ворітної вени). Можливо поширення процесу на органи грудної порожнини (пневмонія, плеврит), малого таза (ендометрит).

Діагностика гнійного апендициту

Діагностика гнійного апендициту зазвичай не представляє труднощів, хоча для правильної постановки діагнозу іноді потрібен нагляд за пацієнтом протягом 2-3 годин. Консультація гастроентеролога дозволяє провести диференційний діагноз гнійного апендициту з іншими захворюваннями органів черевної порожнини. Якщо виключена інша патологія, але діагноз гнійного апендициту залишається під сумнівом, може знадобитися консультація лікаря-ендоскопіста з подальшим проведенням діагностичної лапароскопії.

Гнійний апендицит: ускладнення

Велике значення в діагностиці гнійного апендициту надається клінічному огляду пацієнта. Гнійний апендицит має ряд специфічних симптомів, які і перевіряє лікар. При ректальному дослідженні відзначається хворобливість передньої стінки прямої кишки через запального випоту в черевній порожнині. Відзначається різниця між ректальної і пахвовій температурою більше 1 градуса.

Характерний симптом Кохера – переміщення болю в праву клубову область протягом декількох годин від початку захворювання, симптом Бартомье – хворобливість в правої клубової області посилюється при пальпації на лівому боці. Про запалення свідчить і симптом Щоткіна-Блюмберга – якщо при пальпації в проекції червоподібного відростка акуратно натиснути долонею на передню черевну стінку, а потім різко відняти руку – біль посилиться. Існує і маса інших, специфічних для гнійного апендициту симптомів, які може перевірити хірург.

З клінічних аналізів інформативний лише загальний аналіз крові: в ньому при флегмонозном гнійному апендициті будуть виявлені запальні зміни, які значно посилюються на тлі розвитку гангренозного апендициту. УЗД органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія призначаються тільки при необхідності диференційної діагностики гнійного апендициту з іншою патологією. При підозрі на гострий апендицит обов’язково проведення електрокардіографії, так як цей діагноз досить часто помилково ставиться при гострому інфаркті міокарда.

Диференціальний діагноз гнійного апендициту проводять з:

1. нирковою колькою і правостороннім пієлонефрит,
2. гострою патологією правого яєчника,
3. позаматкової вагітністю (розрив правої маткової труби),
4. дивертикулитом Меккеля,
5. різними запальними захворюваннями тонкого і товстого кишечника,
6. виразкову хворобу в стадії загострення,
7. особливо з проривом виразки шлунка,
8. холециститом ,
9. правобічної пневмонією і плевритом.

Таким чином, гнійний апендицит може маскуватися під багато хвороб травної, дихальної та жіночої статевої системи, тому діагностика цього захворювання повинна бути точною і ретельної.

Лікування гнійного апендициту

Лікування гнійного апендициту тільки хірургічне. У перші години захворювання буває досить складно визначитися з медичним висновком, в цьому випадку пацієнт направляється під спостереження в відділення гастроентерології або хірургії, де протягом двох-трьох годин повинен бути встановлений правильний діагноз, проведена передопераційна підготовка. Підготовка до операції включає санітарну обробку (гігієнічний душ), профілактику тромбоемболічних ускладнень (туге бинтування кінцівок, введення гепарину). Якщо пацієнт приймав їжу протягом останніх шести годин до операції, проводиться промивання шлунка через зонд. Також потрібно спорожнити сечовий міхур. При необхідності призначаються седативні препарати, вони допоможуть пацієнтові легше перенести наркоз і операцію.

Гнійний апендицит: симптоми, причини

Оперативне втручання при неускладнених формах гнійного апендициту (флегмонозний, гангренозний без перфорації) проводиться лапароскопічним методом – частота ускладнень після такої операції мінімальна, післяопераційний період протікає набагато легше, швидше відновлюється працездатність. На тілі не залишається грубих рубців, післяопераційна рана рідко запалюється. При наявності ускладнень (перфорація, перитоніт, формування абсцесів черевної порожнини) операцію краще провести шляхом класичної лапаротомной апендектомії, яка дозволить здійснити ретельну ревізію черевної порожнини, виявити абсцеси, спайки, провести санацію вогнищ інфекції. В післяопераційному періоді рекомендується дотримання дієти, обмеження фізичних навантажень. Пацієнт повинен спостерігатися у терапевта і хірурга, здійснювати ретельний догляд за післяопераційною раною.

Специфічної профілактики гнійного апендициту не існує, рекомендується правильне харчування з вживанням достатньої кількості клітковини, рідини, санація вогнищ хронічних інфекцій. Прогноз при неускладнених формах апендициту досить сприятливий, але при поширенні запалення значно погіршується.

Читати по темі: Катаральний апендицит