Апендицит

Апендицит

17.12.2018 Off By admin

Апендицит – гостра, рідше хронічна форма запалення придатка сліпої кишки – апендикса або червоподібного відростка. Залежно від форми апендицит може протікати з болями в правій клубової області різного ступеня, порушенням травлення (нудотою, блювотою, затримкою стільця і ​​газів), підвищеною температурою тіла. При розпізнаванні апендициту спираються на позитивні діагностичні симптоми (Ситковского, Бартомье – Міхельсона, Блюмберга – Щоткіна), дані пальцевого дослідження прямої кишки і вагінального дослідження, розгорнутого клінічного аналізу крові. При апендициті показана хірургічна тактика (апендектомія).

Класифікація апендициту

Розрізняють дві основні форми апендициту – гостру і хронічну, кожна з яких має кілька клініко-морфологічних варіантів. Протягом гострого апендициту виділяють просту (катаральну) і деструктивні форми (флегмонозний, флегмонозно-виразковий, апостематозний, гангренозний апендицит). Катаральний апендицит характеризується ознаками розладу кровообігу і лімфообігу в відростку, розвитком фокусів ексудативно-гнійного запалення в слизовому шарі. Апендикс набухає, його серозна оболонка стає повнокровним.

Прогресування катарального запалення веде до гострого гнійного апендициту. Через 24 години після початку запалення лейкоцитарна інфільтрація поширюється на всю товщу стінки апендикса, що розцінюється як флегмонозний апендицит. При цій формі стінка відростка потовщена, брижа гіперемована і набрякла, з просвіту апендикса виділяється гнійний секрет.

Апендицит і його лікування

Апендицит і його лікування

Якщо при дифузному запаленні формуються множинні мікроабсцеси, розвивається апостематозний апендицит; при виразках слизової – флегмонозно-виразковий апендицит. Подальше прогресування деструктивних процесів призводить до розвитку гангренозного апендициту. Залучення в гнійний процес тканин, що оточують червоподібний відросток, супроводжується розвитком періаппендіціта; а його власної брижі – розвитком мезентеріоліта. До ускладнень гострого (частіше флегмонозно-виразкового) апендициту відноситься перфорація відростка, яка веде до розлитого або відокремленого перитоніту (аппендікулярние абсцесу).

Серед форм хронічного апендициту розрізняють резидуальную, первинно-хронічну і рецидивуючу. Перебіг хронічного апендициту характеризується атрофічними і склеротичними процесами в червоподібному відростку, а також запально-деструктивними змінами з подальшим розростанням грануляційної тканини в просвіті і стінці апендикса, утворенням спайок між серозної оболонкою і навколишніми тканинами. При скупченні в просвіті відростка серозної рідини утворюється кіста.

Причини апендициту

У розвитку апендициту, як правило, бере участь полімікробна флора, представлена ​​кишковою паличкою, стафілококами, ентерококами, стрептококами, анаеробами. У стінку апендикса збудники потрапляють ентерогенним шляхом, тобто з його просвіту.

Умови для розвитку апендициту зумовлені застоєм кишкового вмісту в червоподібному відростку внаслідок його перегину, наявності в просвіті чужорідних тіл, калових каменів, гіперплазії лімфоїдної тканини. Механічна блокада просвіту відростка призводить до підвищення внутрипросветного тиску, розладу кровообігу в стінці апендикса, що супроводжується зниженням локального імунітету, активізацією гноєтворних бактерій і їх впровадженням в слизову оболонку.

Певну роль, привертають до розвитку апендициту, грає характер харчування і особливості розташування відростка. Відомо, що при рясному вживанні м’ясної їжі і схильності до запорів в кишковому вмісті накопичується надмірна кількість продуктів розпаду білка, що створює сприятливе середовище для розмноження патогенної флори. Крім механічних причин, до розвитку апендициту можуть призводити інфекційні та паразитарні захворювання – иерсиниоз, черевний тиф, дизентерія, туберкульоз кишечника і ін.

Більш високий ризик розвитку апендициту існує у вагітних жінок, що пов’язано зі збільшенням матки і зміщенням сліпої кишки і червоподібного відростка. Крім того, сприятливими факторами до розвитку апендициту у вагітних можуть служити запори, перебудова імунної системи, зміна кровопостачання тазових органів.

Симптоми апендициту

При типовою клініці гострого апендициту відзначаються біль в клубової області справа, виражена місцева і загальна реакція. Больовий напад при гострому апендициті, як правило, розвивається раптово. Спочатку біль має розлитий характер або переважно локалізується в епігастрії, в околопупочной області. Зазвичай через кілька годин біль концентрується в правої клубової області; при нетиповому розташуванні апендикса може відчуватися в правому підребер’ї, в області попереку, тазу, над лобком. Больовий синдром при гострому апендициті виражений постійно, посилюється при покашлюванні або сміху; зменшується в положенні лежачи на правому боці.

Гангренозний апендицит

Гангренозний апендицит

До характерних ранніх проявів апендициту відносяться ознаки розладу травлення: нудота, блювота, затримка стільця і ​​газів, пронос. Відзначається субфебрилітет, тахікардія до 90-100 уд. в хв. Інтоксикація найбільш виражена при деструктивних формах апендициту. Перебіг апендициту може ускладнюватися утворенням абсцесів черевної порожнини – аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, дугласова простору. Іноді розвивається тромбофлебіт здухвинних або тазових вен, що може стати причиною ТЕЛА.

Своє своєрідність має клініка апендициту у дітей, літніх людей, вагітних, у пацієнтів з атиповою локалізацією червоподібного відростка. У дітей раннього віку при гострому апендициті переважає загальна симптоматика, властива багатьом дитячих інфекцій: фебрильна температура, діарея, багаторазова блювота. Дитина стає малоактивним, примхливим, млявим; при наростанні больового синдрому може спостерігатися неспокійна поведінка.

У літніх пацієнтів клініка апендициту зазвичай стерта. Захворювання нерідко протікає ареактівное, навіть при деструктивних формах апендициту. Температура тіла може не підвищуватися, болі в гипогастрии виражені незначно, пульс в межах норми, симптоми подразнення очеревини слабкі, лейкоцитоз невеликий. У осіб старшого віку, особливо при наявності пальпируемого інфільтрату в клубової області, необхідна диференціальна діагностика апендициту з пухлиною сліпої кишки, для чого потрібне проведення колоноскопії або ірігоскопії.

При апендициті у вагітних болю можуть локалізуватися значно вище клубової області, що пояснюється відтискуванням сліпої кишки догори збільшеною маткою. Напруга м’язів живота та інші ознаки апендициту можуть бути слабо виражені. Гострий апендицит у вагітних слід відрізняти від загрози мимовільного переривання вагітності і передчасних пологів.

Хронічний апендицит протікає з ниючими тупими болями в правій клубової області, які періодично можуть посилюватися, особливо при фізичному навантаженні. Для клініки апендициту характерні симптоми порушення травлення (наполегливі запори або проноси), відчуття дискомфорту і тяжкості в епігастральній ділянці. Температура тіла в нормі, клінічні аналізи сечі і крові без виражених змін. При глибокої пальпації відчувається хворобливість в правих відділах живота.

Діагностика апендициту

При огляді пацієнта з гострим апендицитом звертає увагу прагнення хворого зайняти вимушене положення; посилення болю при будь-якому спонтанному напрузі м’язів – сміх, покашлюванні, а також в положенні лежачи на лівому боці внаслідок зсуву сліпої кишки і її відростка вліво, натягу очеревини і брижі (симптом Ситковского). Мова в перші години вологий, вкритий білим нальотом, потім стає сухим. При огляді живота нижні відділи черевної стінки відстають при диханні.

Пальпація живота при підозрі на апендицит повинна проводитися з обережністю. Важливе діагностичне значення при апендициті має симптом Ровсінга (характеризується посиленням болю справа слідом за толчкообразним натисканням на живіт в лівій клубової області) і Щоткіна-Блюмберга (посилення болю після легкого натискання і швидкого відібрання руки від черевної стінки).

При апендициті показано пальцеве ректальне дослідження, що дозволяє визначити болючість і нависання передньої стінки прямої кишки при скупченні ексудату. При гінекологічному дослідженні у жінок визначається хворобливість і випинання правого склепіння піхви. У крові при гострому апендициті виявляється помірно виражений лейкоцитоз 9-12х10 * 9 / л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво і тенденцією до наростання змін протягом 3-4 годин. УЗД органів черевної порожнини при гострому апендициті виявляє скупчення невеликої кількості вільної рідини навколо збільшеного червоподібного відростка.

Гострий апендицит

Гострий апендицит

Гострий апендицит слід диференціювати від правобічної ниркової коліки, гострого холециститу і панкреатиту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, дивертикулита, харчової токсикоінфекції, кишкової непрохідності, правобічної пневмонії, гострого інфаркту міокарда. Тому в діагностично неясних випадках використовуються додаткові методи – біохімічні проби крові, оглядова рентгенографія легенів і черевної порожнини, ЕКГ, діагностична лапароскопія.

У жінок необхідно виключити гінекологічну патологію – гострий аднексит, апоплексію яєчника, позаматкову вагітність. З цією метою проводиться консультація гінеколога, огляд на кріслі, УЗД органів малого таза. У дітей апендицит диференціюють з ГРВІ, дитячі інфекції, копростазом, захворюваннями сечовивідної системи і шлунково-кишкового тракту.

У діагностиці хронічного апендициту використовуються контрастні рентгенологічні дослідження – рентгенографія пасажу барію по товстому кишечнику, іригоскопія. Для виключення новоутворень сліпої кишки може знадобитися колоноскопія.

Лікування апендициту

Загальноприйнятою тактикою при гострому апендициті є якомога більш раннє хірургічне видалення запаленого червоподібного відростка. На етапі догоспітальному допомоги при підозрі на гострий апендицит показані постільний режим, виняток прийому рідини і їжі, прикладання холоду до правої клубової області. Категорично забороняється прийом проносних препаратів, використання грілки, введення анальгетиків до остаточного встановлення діагнозу.

При гострому апендициті виконується апендектомія – видалення червоподібного відростка через відкритий розріз у правій клубової області або шляхом лапароскопії. При апендициті, ускладненому розлитим перитонітом, проводиться серединна лапаротомія для забезпечення ретельної ревізії, санації і дренування черевної порожнини. В постопераційному періоді проводиться антибіотикотерапія.

У разі апендектомія при хронічному апендициті показана, якщо відзначається завзятий больовий синдром, що позбавляє хворого нормальної активності. При досить легкою симптоматиці може бути застосована консервативна тактика, що включає усунення запорів, прийом спазмолітичних препаратів, фізіотерапію.

Читати по темі: Непрохідність стравоходу