Апендицит при вагітності

Апендицит при вагітності – це гостре або хронічне запалення червоподібного відростка, що виникло у жінки під час гестації, під час пологів або відразу після них. Виявляється раптової постійної або приступообразной болем різної інтенсивності в правих відділах живота, підвищенням температури, нудотою, блювотою. Діагностується за допомогою фізикального огляду, трансабдоминального УЗД, лабораторних досліджень крові, екстреної діагностичної лапароскопії. Лікування оперативне з видаленням апендикса і подальшої терапією для попередження ускладнень і можливого переривання вагітності.

Причини

Апендицит при вагітності виникає за рахунок патологічної активації змішаної мікрофлори, яка мешкає в просвіті кишечника. Збудниками захворювання зазвичай стають анаеробні неспорообразующие бактерії (коки, бактероїди), рідше – стафілококи, ентерококи, кишкові палички. При вагітності існує ряд додаткових факторів, що сприяють розвитку апендициту:

1. Зсув сліпої кишки і апендикса. Під тиском зростаючої матки початкові відділи товстого кишечника поступово зміщуються вгору і назовні. В результаті червоподібний відросток може перегинатися, розтягуватися, порушується його спорожнення, погіршується кровопостачання. Рухливість і нетипове розміщення органу перешкоджають захисному спаечному обмеження запалення.
2. Запори. До двох третин вагітних і кожна третя породілля зазнають труднощів з випорожненням кишечника. Це пов’язано з погіршенням перистальтики через зниження чутливості м’язової стінки до стимуляторів скорочень і пригнічують прогестерону. При запорах вміст аппендикулярного відростка застоюється, а вірулентність кишкової флори підвищується.
3. Зниження кислотності шлункового соку. Хоча для вагітності більш характерна підвищена кислотність, у частини пацієнток, які страждають на хронічний гіпоацидним гастритом, зміщення внутрішніх органів призводить до загострення захворювання. Шлунковий сік перестає виконувати захисну функцію, що призводить до активації мікрофлори шлунково-кишкового тракту.
4. Порушення імунної реактивності. Відносний фізіологічний імунодефіцит є одним з механізмів захисту плоду від відторгнення організмом матері. Крім того, при вагітності відбувається перерозподіл антитіл для забезпечення гуморального імунітету дитини. Додатковим фактором стає компенсаторна перебудова лімфоїдної тканини сліпої кишки.

У розвитку апендициту під час вагітності відіграє роль поєднання оклюзійних і неокклюзівних механізмів. Майже в двох третинах випадків захворювання починається з порушення відтоку вмісту апендикса через запорів, перегину і гіперплазії лімфоїдної тканини. У частині вагітних апендицит стає результатом ішемії зміщеного відростка. Поступове розтягнення стінок органу під тиском скупчується слизу, випоту і газів робить його вразливим для пошкодження мікроорганізмами, що живуть в кишечнику. Ситуація ускладнюється порушеннями кровопостачання, що виникли в результаті зсуву і розтягування органу, а також спочатку високою вірулентністю флори на тлі зниження імунітету.

Апендицит при вагітності: симптоми

Під дією токсинів, масово вироблених мікроорганізмами, із’язвляется слизова оболонка відростка (первинний афект Ашоффа). У відповідь на дію інфекційних агентів починається локальна запальна реакція з виділенням великої кількості інтерлейкінів та інших медіаторів. Спочатку процес запалення локалізується в червоподібному відростку, однак деструкція м’язового шару призводить до розриву органу і залученню очеревини. Особливістю апендициту при вагітності є більш швидка генералізація за рахунок зміщення апендикса і імунних порушень.

Класифікація

Систематизація форм захворювання у вагітних відповідає загальноклінічної класифікації, використовуваної вітчизняними абдомінальними хірургами. В її основу покладено критерії гостроти патології, наявності ускладнень і особливостей морфологічних процесів, що відбуваються в аппендикулярном відростку. За швидкістю розвитку, тривалості і вираженості симптоматики розрізняють гострий і хронічний (первинний або рецидивуючий) апендицит. З клінічної точки зору важливо враховувати морфологічні форми захворювання, які фактично є стадіями його розвитку. Виділяють такі варіанти запалення, як:

• Катаральне. У запальний процес залучені слизова апендикса і його підслизовий шар. Найбільш легка форма захворювання, яка триває близько 6 годин і діагностується у 13-15% вагітних.
• Флегмонозное. Запалення поширюється на м’язовий шар і серозну оболонку. Прогноз апендициту стає більш серйозним. Флегмона апендикса спостерігається в 70-72% випадків і триває від 6 до 24 годин.
• Гангренозне. Характеризується часткової або повної деструкцією аппендикулярного відростка. Прогностично найбільш несприятлива форма захворювання. Виявляється у 12-17% пацієнток через 24-72 години від початку запалення.

Порівняльне почастішання деструктивних флегмонозной і гангренозний форм апендициту в гестаційному періоді по відношенню до основної популяції пов’язане з більш пізнім зверненням за медичною допомогою при стертою клінічною симптоматикою. Для більш точного прогнозування і вибору хірургічної тактики при вагітності обгрунтованим є виділення ускладнених варіантів запалення, при яких формуються периапендикулярний і інші абсцеси черевної порожнини, розвиваються перитоніт, періаппендіціт, пилефлебит, абдомінальний сепсис.

Симптоми апендициту

У I триместрі ознаки захворювання практично такі ж, як і поза періодом вагітності. Пацієнтка зазвичай відчуває раптову ріжучий біль справа в клубової області, яка носить постійний або нападоподібний характер, може віддавати в низ живота і поперек. Іноді больові відчуття спочатку виникають в епігастрії і лише потім переміщаються в типове місце. Можливі нудота, блювання, разове розлад шлунку, здуття живота, гіпертермія, напруження черевних м’язів, відчуття нестачі повітря. Пізніше звернення до фахівця може бути обумовлено поясненням диспепсичних розладів раннім токсикозом, а тазових болів – загрозою викидня.

Специфіка проявів захворювання в II-III триместрах пов’язана зі зміщеним розташуванням апендикса, менш вираженим больовим синдромом і розтягнутістю м’язів передньої стінки живота, що ускладнює виявлення симптомів подразнення очеревини. Больовий синдром частіше помірний, більшість пацієнток пов’язують його з економікою, що розвивається вагітністю. Зазвичай біль локалізована в правій частині живота ближче до подребернойобласті.

Методи лікування апендициту під час вагітності?

Спостерігається субфебрильна температура, іноді виникає нудота і одноразова блювота. Напруга розтягнутих м’язів вловлюється з працею. З усіх перитонеальних симптомів більш виражені симптоми Образцова (посилення болю в правій клубової області при піднятті випрямленою правої ноги) та Бартомье-Міхельсона (посилення больових відчуттів при пальпації сліпої кишки в положенні вагітної на лівому боці). В цілому, на відміну від апендициту у невагітних, клінічна картина частіше буває нетипової, що ускладнює діагностику.

У пологах патологія спостерігається вкрай рідко, відрізняється несприятливим перебігом. Характерний для апендициту больовий синдром і напруга мускулатури живота маскуються переймами. Запалення апендикса можна запідозрити по гіпертермії, ослаблення або дискоординації родової діяльності, збереженню і навіть посилення болю в правій половині живота в межсхваточном періоді. Після пологів зазвичай відзначається типовий перебіг апендициту з виникненням болю, нудоти, блювоти і підвищенням температури. Однак м’язову напругу менш виражено, оскільки мускулатура живота ще не повністю відновила тонус після вагітності.

Ускладнення

Несвоєчасна діагностика гострого апендициту та зволікання з видаленням запаленого апендикса призводять до перфорації відростка і розвитку ускладнених форм хвороби – перитоніту з важкої інтоксикацією, пілефлебіта, абсцесів черевної порожнини, септичного шоку.

Роздратування вагітної матки запальними метаболітами і утворилися спайками, гарячковий стан, підвищення внутрішньочеревного тиску, інструментальні травми, психоемоційний стрес у 2,7-3,2% випадків провокують викидень на ранніх гестаційних терміни і передчасні пологи – на пізніх.

Після апендектомії зростає ризик відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробного інфікування плода, розвитку хоріоамніоніта, гіпоксії плода, аномалій пологової діяльності, гіпотонічних кровотеч під час пологів і післяпологовому періоді. Загибель дитини при неускладнених формах апендициту, за даними різних акушерів-гінекологів, спостерігається в 2-7% випадків, при розриві відростка вона збільшується до 28-30%, а при перитоніті досягає 90%. Материнська смертність при гострому запаленні апендикса становить 1,1%, що в 4 рази більше, ніж у пацієнток без вагітності.

Діагностика

Правильний діагноз апендициту на догоспітальному етапі встановлюється лише в 42,9% випадках захворювання, у решти хворих передбачається загроза переривання вагітності. Пізня діагностика та несвоєчасне виконання операції погіршують прогноз запалення. Фізикальне обстеження у вагітних менш інформативно. При використанні традиційних методів постановки діагнозу у пацієнток з можливим апендицитом необхідно враховувати ряд особливостей, зумовлених специфікою гестаційного періоду:

1. Загальний аналіз крові. Діагностична цінність лабораторної діагностики апендициту при вагітності невисока. Характерні для захворювання підвищення ШОЕ і лейкоцитоз можуть спостерігатися при фізіологічному перебігу гестації. Отримані результати рекомендується оцінювати в динаміці. Про ймовірне запаленні апендикса свідчить швидке наростання запальних змін в крові.
2. УЗД черевної порожнини. У нормі червоподібний відросток не візуалізується. При апендициті він визначається у вигляді гіперехогенних неперестальтірующего освіти діаметром від 6,0-10,0 мм з потовщеною стінкою, що виходить із сліпої кишки. Чутливість методу досягає 67-90%. При необхідності УЗД доповнюють допплерометрией, що дозволяє виявити ділянку запалення в черевній порожнині.
3. Діагностична лапароскопія. Хоча за допомогою ендоскопа червоподібний відросток можна повністю візуалізувати в 93% випадків, існує ряд обмежень для використання методу. Зазвичай процедуру призначають при атиповим перебігом запалення до 16-18 тижня вагітності, а також після пологів. У другій половині гестації ефективному огляду червоподібного відростка і купола сліпої кишки перешкоджає збільшена матка.

З урахуванням клінічних даних і результатів досліджень гострий апендицит, що виник при вагітності, вдається вчасно виявити в 57,0-83,5% випадків. Залежно від гестаційних термінів диференціальну діагностику апендициту проводять з раннім токсикозом, загрозою викидня, позаматкової вагітністю, пієлітом вагітних, перекрутив ніжки кісти яєчника, гострим гастритом, проривом виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, холециститом, панкреатитом, нирковою колькою, пієлонефрит. До відання вагітної з підозрою на запалення апендикса обов’язково підключають хірурга. За свідченнями пацієнтку консультують гастроентеролог, гепатолог, уролог, нефролог, анестезіолог-реаніматолог.

Лікування апендициту при вагітності

При виявленні у вагітної ознак запалення апендикулярного відростка показана термінова госпіталізація і виконання апендектомії незалежно від гестаційного терміну. Тривалість спостереження за пацієнткою не повинна перевищувати 2 годин, за які необхідно провести диференціальну діагностику і визначитися з об’ємом оперативного втручання.

Апендицит при вагітності: симптоми

Основними терапевтичними цілями при апендициті у вагітної є:

• Апендектомія. До 18-тижневого терміну і після пологів краща лапароскопічна операція. В інших випадках проводиться лапаротомія через ніжнесредінная розріз або модифікований доступ, відповідний орієнтовний розташуванню зміщеною сліпої кишки з аппендікулярним відростком. При проведенні апендектомії необхідно створити умови для ретельної ревізії черевної порожнини і її дренування за показаннями. Якщо апендицит діагностований в пологах, при нормальній родової діяльності і катаральному або флегмонозном запаленні апендикса втручання здійснюється після закінчення пологів з укороченням періоду вигнання. Наявність клініки гангренозний або перфоративного процесу служить показанням для одночасного проведення кесаревого розтину і видалення запаленого апендикса.
• Профілактика ускладнень і переривання вагітності. Для ліквідації післяопераційного парезу кишечника вагітним жінкам, які перенесли апендектомія, заборонено призначати прозерин, гіпертонічні клізми, гіперосмотичної розчин хлористого натрію, які здатні спровокувати скорочення міометрія. Зазвичай для відновлення кишкової перистальтики на ранніх термінах гестації застосовують діатермія сонячного сплетіння, а на пізніх – поперекової області. У 1 триместрі вагітності з профілактичною метою використовують спазмолітичні засоби, при необхідності – прогестини, у 2-3 триместрах – токолітики. Для попередження інфекційно-запальних ускладнень показані антибактеріальні препарати. Обсяг антибіотикотерапії після оперативного втручання визначається поширеністю процесу.

Читати по темі: Хронічний апендицит