Гігантизм і акромегалія

Гігантизм і акромегалія

25.02.2019 Off By admin

Симптоми і ознаки

  1. Гіпофізарний гігантизм. Це рідкісний стан виникає в тих випадках, коли гіперсекреція ГР починається в дитинстві, ще до закриття епіфізарних зон росту. Швидкість зростання скелета і гранично досяжний зростання збільшуються, але кістки практично не деформуються. Проте можна спостерігати набряк м’яких тканин і збільшення периферичних нервів. Часто має місце затримка статевого дозрівання або гіпогонадотропний гипогонадизм з характерним евнухоідний будовою тіла.
  2. Акромегалія. До акромегалії призводить гіперсекреція ГР, що починається в 20-40-річному віці. Якщо гіперсекреція ГР починається після закриття епіфізарних зон росту, вона раніше проявляється клінічно огрубінням рис обличчя і гіпертрофією м’яких тканин кистей і стоп. Змінюється загальний вигляд, хворим доводиться збільшувати розміри кілець, рукавичок і взуття. Стежити за перебігом захворювання допомагають фотографії пацієнта, зроблені в різний час.

У дорослих хворих з акромегалией тіло вкрите грубими волоссям, шкіра потовщена і часто має темний колір. Розміри і функції сальних і потових залоз підвищені, чому хворі часто скаржаться на надмірну пітливість і неприємний запах тіла. Розростання нижньої щелепи призводить до її протрузии і розширенню міжзубних просторів. Через проліферації хрящів гортані голос стає низьким і хрипким. Мова часто збільшений, і його складчастість посилена. Згодом розростаються хрящі ребер, що надає грудній клітці бочкоподібний вид. Хрящова тканина суглобів досить рано реагує на надлишок ГР пролиферацией з можливим некрозом і ерозіями. Хворі часто скаржаться на стан суглобів, і зустрічаються випадки дегенеративного артриту, що призводить до втрати працездатності.

Хвороби гіпофіза, Акромегалія і гігантизм

Хвороби гіпофіза, Акромегалія і гігантизм

Через здавлення нервів прилеглої фіброзної тканиною і проліферації ендоневральних волокон часто розвивається периферична нейропатія. Пухлина гіпофіза нерідко викликає головний біль. При супраселлярних зростанні пухлини та стисненні перехрещення зорових нервів розвивається бітемпоральнаягеміанопсія.

Розміри серця, печінки, нирок, селезінки, щитовидної, підшлункової та околощитовідних залоз збільшені. Захворювання серця (наприклад, ішемічна хвороба серця, кардіомегалія, іноді кардіоміопатія) зустрічаються приблизно у однієї третини пацієнтів, причому вдвічі зростає ризик смерті від цих захворювань. Майже 30% хворих страждають на артеріальну гіпертонію. Ризик злоякісних пухлин, особливо шлунково-кишкового тракту, збільшується в 2-3 рази. ГР підвищує реабсорбцію фосфату в ниркових канальцях, і при гіперсекреції ГР виникає легка гиперфосфатемия. Майже у 50% хворих з акромегалію і гігантизм порушена толерантність до глюкози, але клінічно явний цукровий діабет зустрічається приблизно лише в 10% випадків.

У деяких жінок з акромегалией розвивається галакторея, зазвичай на тлі гіперпролактинемії (Етіологія). Однак галакторея може виникати і при надлишку одного тільки ГР, оскільки він стимулює лактацію. У хворих з ГР-секретуючими пухлинами часто знижується секреція гонадотропінів. Приблизно у 30% чоловіків з акромегалией розвивається еректильна дисфункція і майже у всіх жінок – порушення менструального циклу або аменорея.

Діагностика

  • КТ або МРТ
  • Визначення рівня інсуліноподібного чинника зростання 1 (ІФР-1).
  • Визначення рівня ГР

Діагноз може бути встановлений на підставі характерних клінічних ознак. При КТ, МРТ або рентгенографії черепа виявляються кортикальні потовщення, розширення фронтальних синусів, а також збільшення і ерозірованіе турецького сідла. На рентгенограмі кистей видно потовщення кінцевих фаланг пальців і м’яких тканин.

При підозрі на акромегалію слід визначати рівень ІФР-1 в сироватці. Зазвичай він значно підвищений (в 3-10 разів) і, оскільки набагато менше схильний до коливань, ніж рівень самого ГР, його визначення – найпростіший спосіб оцінки гиперсекреции ГР. За рівнем ІФР-1 можна також оцінювати реакцію на лікування.

Рівень ГР в плазмі при визначенні радіоімунного методом, як правило, підвищений. Кров для його визначення слід брати до сніданку (в базальному стані); у здорової людини базальний рівень ГР <5 нг / мл. Транзиторне підвищення його рівня можливо і в нормі, і це слід відрізняти від патологічної гіперсекреції гормону.

Акромегалія і гігантизм - причини, діагностика, лікування

Акромегалія і гігантизм – причини, діагностика, лікування

У пацієнтів з підвищеним рівнем ГР оцінюють ступінь його зниження під впливом навантаження глюкозою (стандартний тест); проте результати цього тесту залежать від доступних методів ГР, і кордон між нормальною і патологічною реакцією різні автори визначають по-різному.

У здорової людини секреція ГР знижується до <2 нг / мл (за точку розмежування часто приймають величину <1 нг / мл) протягом 90 хвилин після прийому 75 г глюкози перорально. У більшості хворих на акромегалію рівень залишається набагато вищим. За базального рівня ГР судять також про реакцію на лікування.

Для виявлення пухлини використовують КТ або МРТ голови. Якщо пухлина не виявляється, слід припустити існування пухлини поза ЦНС, яка ектопічні продукує велику кількість ГРРГ, що і обумовлює надмірну гипофизарную секрецію ГР. Підвищений рівень ГРРГ в плазмі підтверджує цей діагноз. Осередок ектопічної продукції ГРРГ насамперед слід шукати в легких і підшлунковій залозі.

На момент встановлення діагнозу необхідно провести скринінг ускладнень, в тому числі діабету, захворювань серця і раку шлунково-кишкового тракту. Для виявлення діабету слід провести дослідження на рівні глюкози в плазмі крові натще, глікозильованого гемоглобіну (НbA1c), або виконати пероральний глюкозотолерантний тест. З метою виявлення захворювань серця проводять ЕКГ і, по можливості, ехокардіографію Для виявлення раку товстої кишки виконують колоноскопію Наступний скринінг залежить від результатів початкового дослідження і відгуку пацієнта на терапію.

Лікування

  1. Операція або променева терапія
  2. Іноді медикаментозне придушення секреції або активності гормону росту
  3. Абляціонная терапія

Як правило, показана аблатівная терапія – хірургічна операція або опромінення. Переважний спосіб – транссфеноїдальна резекція, але в різних клініках можуть використовуватися різні підходи. За допомогою стереотаксичної апаратури проводять опромінення струмом надвисокої напруги, при якому на гіпофіз доводиться приблизно 5000 сГр; проте рівень ГР і після цього може багато років залишатися підвищеним.

Опромінення швидкими протонами (важкими частинками) забезпечує поглинання гіпофізом більшої дози (еквівалентній 10000 сГр), але це пов’язане з більш високим ризиком ушкодження черепних нервів і гіпоталамуса і доступно лише для небагатьох центрів.

Гігантизм і акромегалія. Діагностика

Гігантизм і акромегалія. Діагностика

Через кілька років після опромінення часто розвивається гіпопітуїтаризм. Оскільки радіаційні ураження підсумовуються, опромінення протонового пучком можна проводити після звичайного γ-опромінення. У випадках прогресуючого поширення пухлини гіпофіза за межі турецького сідла, а також при неможливості повної її резекції (що буває досить часто), показано поєднання хірургічної операції з променевою терапією.

Видалення пухлини шляхом хірургічного вмешательствачаще всього доцільно в разі, якщо рівні гормонів гіпофіза, ізмеренниепосле навантаження глюкозою і IGF-1, досягають значень норми. Якщо ж один або обидва цих показника залишаються підвищеними, то, як правило, необхідна подальша терапія. При поганому контролі рівня ГР розвивається артеріальна гіпертонія і серцева недостатність, а смертність хворих зростає вдвічі. Однак при рівні ГР <5 нг / мл смертність не збільшується.

Медикаментозна терапія

При протипоказання до операції і променевої терапії, при їх неефективності або при запізненні ефекту променевої терапії застосовують лікарські засоби. У таких випадках призначають аналог соматостатину октреотид в дозі від 0,05 до 0,15 мг підшкірно з інтервалами 8-12 год; препарат ефективно пригнічує секрецію гормону росту. Зручніше використовувати довготривалі аналоги соматостатину, такі як октреотид LAR (з’єднання октреотида з манітолом, який уповільнює вивільнення активної речовини), який призначається в / м в дозі 10-30 мг кожні 4-6 тижнів, або ланреотид, що вводиться в / м по 30 мг кожні 10-14 днів. У деяких хворих, значного зниження рівня ГР можна домогтися, призначаючи їм бромкриптин мезілат (1,25-5,0 мг всередину двічі на день), але він менш ефективний, ніж аналоги соматостатину.

Показано, що при акромегалії блокатор рецепторів ГР пегвісомант (в РФ не зареєстрований) послаблює ефекти ГР і знижує рівень ІФР-1, не збільшуючи помітно розміри пухлини гіпофіза. Цей препарат застосовують у випадках часткової або повної нечутливості до аналогам соматостатина.

Читати по темі: Гіпогонадизм